Особености в развитието на психичните процеси в ПУВ и НУВ при деца, страдащи от ДЦП

Автореферат на дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „ДОКТОР” по научна специалност 05.06.05. Педагогическа и възрастова психология

Научен ръководител – доц. д-р Милена Бръчкова
гр. Велико Търново 2018

УВОД

Детската церебрална парализа e сред най-честите неврологични нарушения. Това е синдром с голяма социална значимост, който заема водещо място в структурата на детската инвалидност. В развитите страни неговата честота варира от 2.5 до 5.9 на 1000 живородени деца (Ж.М. Глозман, 2009). Определени автори отбелязват тенденция към снижаване на честотата на дадената патология, за сметка на подобряване на лечебните мероприятия, други смятат, че в продължение на редица години тази честота остава стабилна, като обясняват факта с поражението на нервната система основно в пренаталния период. Има още една група автори, които постулират увеличение на честотата на срещаното заболяване, поради увеличаване на преживяемостта сред недоносените и новородени деца с ниско тегло, при които рискът за развитие на ДЦП е достатъчно висок.

Нарушенията на речта и психичните процеси, наред с двигателните увреди, са централни клинични прояви при ДЦП. През последното десетилетие, както в научните кръгове , така и в клиничната практика, се утвърждават класификации, в които състоянието церебрална парализа се възприема цялостно и свързаните увреждания при него заемат съществено място. В изработения консенсус по „Диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с церебрална парализа (И. Чавдаров, В. Божинова, 2014) детската церебрална парализа е представена като група от непрогресиращи, но често променящи се синдроми на моторно увреждане, в резултат от лезии и аномалии на мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие. Освен моторното разстройство, е възможна и увреда на други функции с моторни елементи - говор, хранене, фина моторика, очни движения. Наблюдават се сензорни, обучителни, когнитивни или поведенчески нарушения, включващи дефицит на вниманието с хиперкинетично разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър.

Сами по себе си психичните и речевите нарушения при ДЦП са обстойно описани в нашата и чуждата научна литература. При прегледа на литературата не открих изследвания, отнасящи се до връзките и зависимостите между тези два процеса. Взаимодейтвието между психика и реч е важно не само за взаимното им стимулиране и развитие, но и за изграждането на способността за учене.

Децата от леката и умерената степен на тази патология успешно се интегрират в общообразователните училища. Те попадат в групата на деца със специални образователни потребности. Същността на тяхното психическото функциониране малко се познава от кръга специалисти, които работят в тази сфера. Те се възприемат като деца с интелектуален дефицит и при тях се прилагат стандартни терепевтични и обучителни стратегии. По- задълбоченото познаване на особеностите на психичното и речево функциониране на децата с церебрална парализа ще допринесе за оптимизирането на терапевтичния и обучителния процес.

Специфичните отклонения в психическото развитие са свързани с редица неблагоприятни фактори, сред които са водещо церебрално увреждане, различни сензорни нарушения– зрителни и слухови и интелектуален статус. Важна роля в генезиса на тези нарушения играят ограничението на дейността, социалните контакти, както и условията на възпитанието и обкръжението.

Интелектуалните и сензорните дефицити при децата с церебрална парализа варират в широки граници - от тежка степен на умствено изоставане до съхранен интелект и от пълна загуба на зрение и слух до нарушена сензорна интеграция на постъпващата информация. В литература се дискутира въпроса за състоянието на интелекта при ДЦП, което се свързва, както със степента и локализацията на поражението на мозъка, така и с времето на действие на патогенния фактор. Съвременните възгледи за честотата на умственото изоставане при ДЦП са противоречиви. Редица автори приемат твърдението, че по-голямата част от децата имат потенциално съхранен интелект, но се отличават със своеобразни особености на интелектулната си дейност. Наблюдава се вторична задръжка на психичното развитие, една своеобразна аномална структура на неравномерно развитие на отделните психични функции. Най-засегнати сред тях са тези, които при своето формиране най-тясно се свързват с двигателната сфера - пространствен гнозис и праксис. Те се проявяват в дислексия и дисграфия в училищна възраст.

Речевите нарушения, по подобие на психичните, също са следствие на тясното взаимодействие на два патогенни церебрални механизма. Първият е резултат от увреда на определени структури на централната нервна система, а вторият е обусловен от процесите на ретардирано и асинхронно съзряване на някои отдели на главния мозък. Сред най-често срещаните клинични форми на речеви нарушения при ДЦП е дизартрия на развитието. Обособена като самостоятелна нозологична единица , тя се определя като нарушение на формирането на произносителните навици, обусловено от ранни органични нарушения на главния мозък. Засегнати са функциите, които участват в акта на речта : артикулация, фонация, интонационна страна, речево дишане, в резултат на което страда разбираемостта. Дизартрията на развитието носи белезите на смесения характер на нарушенията в детска възраст.

Обектът на изследването са особеностите на психичното развите на децата от ПУВ и НУВ, страдащи от ДЦП.

Предмет на изследването е взаимовръзкта между речево и психично функциониране на децата с церебрална парализа от предучилищна и начална училищна възраст.

Основна цел – определяне и съпоставяне на равнището на психично и речево функциониране при деца с церебрална парализа през периодите на ПУВ и НУВ.

Подцелите на изследването включват:

- сравняване на двете възрастови групи по отношение на развитието на отделните параметри на психичните функции и речта: изследване на гностични и праксисни функции, памет, мислителни процеси, концентрация на внимание и речева функция – експресивна и импресивна реч;

- разкриване на закономерностите във връзките между тях.

Изследвани са 74 деца, страдащи от детска церебрална парализа във възрастов диапазон 3 – 10 години, обособени в две групи – предучилищна възраст (ПУВ) и начална училищна възраст (НУВ). Синдромът на детската церебрална парализа е представен във всичките му форми: спастична церебрална парализа, спастична диплегия, детска хемиплегия, дискинетична церебрална парализа, атактична церебралана парализа.

Задачите, които се поставят за изпълнение на целите на дисертацията, включват:

І. Задачи с теоретико-изследователски характер:

1.Проучване на специализирана медицинска, психологическа и педагогическа литература във връзка с анализиране на терминологията; опсание на симптоматиката класификацията на ДЦП.

2. Описание на особеностите на психическото и речево развитие на децата от предучилищна и начална училищна възраст.

ІІ. Задачи с практически характер:

-подбор и структуриране на методи за емпирично изследване;

-разработване на система за оценяване и скалиране на резултатите;

-обработка на получените резултати чрез количествени и качествени методи;

-анализ на резултатите;

-формулиране на изводи и заключения по посока отхвърляне или приемане на хипотезата.

Познаването на особеностите, връзките и зависимостите между речевите способности и психическите функции и процеси при деца, страдащи от церебрална парализа ще доведе до използването на широкообхватни терапевтични стратегии за едновременно въздействие върху тяхното формиране и развитие. Целта е подобряване на функционирането на детето с церебрална парализа и неговото успешно интегриране в системата на масовото образование.

Подобна позиция показва важността на изследвания проблем и ползите, които произтичат от анализа на получените резултати за детската невропсихология, логопедията и специалната педагогика.

Настоящата работа ще спомогне за по-задълбоченото познаване на особеностите на психичното и речево функциониране на децата с церебрална парализа и ще допринесе за оптимизирането на терапевтичния и обучителния процес.

СТРУКТУРА И СЪДЪРЖАНИЕ НА ДИСЕРТАЦИЯТА

Дисертационният труд е разположен на стандартни страници, включва 89 таблици и 20 диаграми и има следната структура: съдържание, увод, три глави, заключение, изводи, приноси, библиография от105 източника и приложения от 29 страници.

1. ПЪРВА ГЛАВА - ОСОБЕНОСТИ НА ПСИХИЧНОТО РАЗВИТИЕ НА ДЕТЕТО ОТ ПРЕДУЧИЛИЩНА И НАЧАЛНА УЧИЛИЩНА

В първия параграф е представено съвременното разбиране за психичното развитие на детето и са анализирани въпроси, отнасящи се до възрастови периоди, доминираща дейност, новообразувания, сензитивни периоди, кризи на развитието, обучаемост, взаимодействие психика – среда. Вторият параграф ражглежда същността и характеристиките на основните психични процеси, обект на настоящето изследване: сензо-перцептивни, памет, мислене, внимание. Представени са определения, класификации и възгледи за същността им, описани са техните особености, свойства и функции, разгледани са теории и модели за обяснение на механизмите им. Значително място е отделено на особеностите на тези процеси в периодите на предучилищната и начална училищна възраст. В този параграф е разгледана и същността на езиковата система. Логопедичната теория не разполога със собствено определение на езика, а се опира на множество дефиниции, които са дадени в близките й науки. Представени са някои популярни теории за усвояване на езика. Той е описан като йерархична система, с равнищна структура, състояща се от фонология, морфология, синтаксис, семантика и прагматика. Представени са и двете деменсии на езиковата функция –импресивна (възприемане и разбиране) и експресивна (употреба, продуциране), реализирани чрез двете основни дейности –кодиране и декодиране. Представена е периодизацията на нормалното езиково развитие до 7 години, развитието на значението на думата и нейната предметна отнесеност и категориално значение, функции на речта през периода на предучилищното детство според Пиаже и Виготски, особености на речта през периода на начална училища възраст като опора на познавателната дейност и в тясна връзка с мисленето.

Темата на дисертационния труд засяга особеностите на висшите корови функции - гнозис, праксис и език при деца с церебралана парализа. Това е едно своеобразно нарушение на психическото развитие, което е обусловено от лезиии и аномалии на мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие. За да бъде разбрано то и да се открои неговата специфика, е необходимо да се познава същността на ВКФ и техните нарушения при възрастни, което е обект на представяне в третия параграф. Същите са резултат от увреди в различни области на асоциативната кора, носят характеристиката на придобитите нарушения и се обозначават като агнозии, апраксии и афазии.

При детската церебрална парализа „поражението засяга предимно двигателните системи на главния мозък и нарушението на моторното развитие на детето е главен, водещ синдром в клиничната картина“ (С Мутафов и И. Петров, 1994, с.50-51) В тази връзка са очертани двете големи групи патологични синдроми, които могат да се оформят при увреда на системите, осъществяващи двигателния акт. Първите се изразяват в нарушение на движенията и протичат с парези, респ. парализи от периферен, централен или миогенен тип, промени в тонуса на изпълнителните органи и неточност в координацията на движенията. Те се отнасят към неврологичните синдроми от по-ниско функционално ниво и са характерни за детската церебрална парализа. Вторите засягат целенасочените, волеви, съзнателни и изискващи предварително планиране действия. Това са т.н. праксисни движения и действия, които при ДЦП се формират изопачено и развитието им се усложнява, поради наличието на парези и парализи на мускулите и слабост на кинестезиите..

Представено е съвременното разбиране за езиковите нарушения в детска възраст, които не са аналог на придобитата патология, формите им на проявяване не се препокриват с тези на афазия, отличават се с още по-голяма смесеност на симптомите и рефлектират дълбоко върху общото психическо развитие на детето. В резултат на това схващане възниква диадата афазия – дисфазия на развитието, в която първият термин означава придобито езиково нарушение, а вторият езиково нарушение на развитието.

Четвъртият параграф разглежда същността на детската невропсихология като наука, която изучава мозъчната организация на висшите психически функции, ролята, която играят различните отдели на мозъка при тяхното формиране, както и нарушенията, които възникват при различни по локализация поражения в детска възраст.

Анализирани са взаимосвързани концепции, представляващи научните основи на невропсихологията в детска възраст. Описани са 6 типа обобщени синдроми, които са свързани с етапите на структурно- морфологичното развитие на детския мозък: синдромите на дефицитарност (синдром на дефицитарност на подкоровите образувания и синдром на дефицитарност на стволовите структури на мозъка) и синдроми на функционална несформираност (синдром на функционална непълноценност на дясната хемисфера, синдром на функционално недоразвитие на междухемисферните взаимодействия на транскортикално ниво, синдром на функционална непълноценност на лявата хемисфера, синдром на функционална непълноценност на челните отдели на мозъка).

2. ВТОРА ГЛАВА. ДЕТСКА ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА

Във втората глава е представена етиологията, патогенезата и симптоматиката на детската церебрална парализа.

Първият параграф е посветен на проблема за дефинирането на ДЦП, като се подчертава, че различията при отделните автори се отнасят до твърденията дали тя е състояние, синдром или сборно понятие. Според редица автори церебраната парализа не е заболяване в същността си. Състоянието и групирането на децата се дефинира клинично. Патологията в ЦНС не прогресира. Наблюдава се моторното разстройство, но са увредени и други функции: такива с моторни елементи –говор, хранене, фина моторика и очни движения; и други без моторни елементи – сензорни, обучителни и когнитивни или поведенчески, включващи дефицит на вниманието с хиперактивно разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър.

Вторият параграф представя етиологията на ДЦП в три групи: пре, пери и постнатални фактори. Посочени са два основни рисковите фактори, имащи отношение за настъпване на увреждане на мозъчната тъкан с клинична изява церебрална парализа:

- раждане с тегло по-малко от 1500 г. – около 40% от тях развивват ДЦП;

- гестационна възраст по-малка от 32 седмици.

Все по-често се потвърждава връзката между церебралната парализа с когнитивни отклонения при недоносени с екстремно ниско тегло и ниска гестационна възраст, след тежки вътречерепни кръвоизливи.

В третия параграф клиничната картина на различните форми на ДЦП е представена обобщено по следните автори: Р. Райчев, И. Райчев, 2001; А Самарджиев и кол., 1982; И. Чавдаров, 2014 и МКБ-10, като се подчертава честотата на проява на смесени синдроми.

В четвъртия параграф на втора глава са анализирани проблемите на психичното и речевото развитие при деца страдащи от церебрална парализа. Изтъква се, че отклоненията в психическото развитие се схващат от повечето автори като своеобразна „дизонтогения“, форма на „аномално“ психическо развитие, което е обусловено от органичното поражение на мозъка, задържащо и нарушаващо неговото постнатално формиране. Разглеждайки проблема за състоянието на интелекта при децата с церебрална парализа се посочва, че макар различните автори да отбелязват умствената изостатналост у част от тях, всички подчертават широките възможности за възпитание и обучение на тези деца. Описани са три типа на интелектуално нарушение при детската церебрална парализа: неравномерна задръжка на интелекталното развитие, атипична форма на олигофрения с проява на симптоми на по-тежко недоразвитие на предните мозъчни отдели и трайно интелектуално недоразвитие по типа на органичната деменция.

Анализът на речевото развитие при деца с церебрална парализа е подкрепен с данни за честотата на проявления на нарушенията. Отбелязва се, че при 70-80% от тях се наблюдават такива и те са следствие от тясното взаимодействие на два патогенни церебрални механизма. Първият е в резултат от увреда на определени структури на централната нервна система. Вторият се обусловя от дизонтогенетичните процеси на ретардирано или асинхронно съзряване на определени отдели на главния мозък у болните с ДЦП– основно челната и теменно - слепоочна кора.

Значително място в този параграф е отделено анализирането на дизартрията като една от най-често срещаните клиничните форми на речевите нарушения при ДЦП. От посочените определения става ясно, че в нейната основата стои увреждането на ЦНС и/или ПНС, което води до нарушения в процесите на артикулация, дишане, фонация и прозодика. Посочена е разликата в систематизирането на дизартрията като нарушение: в източната логопедия се определя като нарушение на фонетичната (звукопроизносителната) страна на речта, заедно с ринолалия и дислалия, а в западната като двигателно говорно нарушение (motor speech disorder), заедно с апраксия.

Очертани са групите дизартрии според времето на действие на етиологичните фактори: на развитието и придобити. Подчинен на общата закономерност на терминологично формулиране в логопедията, терминът“придобит“ се използва, за да уточни следното:

  - времето на действие на етиологичните фактори е постнаталния период, когато говорната способност е относително завършена;

  - отделните „чисти“ форми на нарушението са по-вероятни.

Обратно, употребата на термините „развитиен“ и „на развитието“, показва, че дизартрията се дължи на фактори от пре-,пери- и ранния постнатален период и нарушението се наблюдава в детска възраст, когато говорната способност е в процес на формиране. При дизартрията в детска възраст се манифестират различни по произход симптоми и на това основание тя често е наричана смесена.

Дизартрия на развитието е обособена в самостоятелна нозологична единица и причините за това са, че речевите нарушения при дизартрия у деца не могат да бъдат съотнесени с локализация на органичното поражение на мозъка. Дифузното поражение на ЦНС, характерно за детската церебрална парализа, обуславя смесена клинична картина. От друга страна, развиващият се мозък и различните декомпенсационни и компенсационни нервни процеси променят клиничните проявления на началното поражение на ЦНС.

Изопаченото формиране на оралния праксис при децата с церебрална парализа, в резултат от парализа на речевата мускулатура, предполага орална и вербална диспраксия. В случая става въпрос за вторична патология в рамките на ДЦП.

3. ТРЕТА ГЛАВА - ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЕКСПЕРИМЕНТАЛНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ И АНАЛИЗ НА ПОЛУЧЕНИТЕ РЕЗУЛТАТИ

  3.1. Организация на експерименталното изследване

  Основна цел:

Да се определят и съпоставят равнищата на психично и речево функциониране при деца с церебрална парализа през периодите на ПУВ и НУВ.

  Мотивите за поставяне на тази цел са:

- от теоретична гледна точка: Съществуват изследвания на характеристиките на психичните функции и процеси в рамките на синдрома детска церебрална парализа. Речта на тези деца също е достатъчно добре проучена. Липсват обаче изследвания на връзките между двете сфери както в цялост, така и между отделните им елементи.

- от практико-приложна гледна точка: Децата от леката и умерената степен на тази патология успешно се интегрират в общообразователните детски градини и училища. Това поставя въпроса за специфичните подходи и методи на подготовка и обучение, съобразени с особеностите на тези деца. Нараства значението на невропсихологическото изследване. Задачите, които то трябва да реши, са насочени към определяне спецификата на нарушението на психическите функции.

Да се определят и съпоставят равнищата на психично и речево функциониране при деца с церебрална парализа през периодите на ПУВ и НУВ.

Дифренцираното описание на качествените особености, на силните и слабите звена на психическото функциониране, се явява главно условие за ефективна помощ на дете с проблеми в развитието и обучението. В случая е налице сложно и поливалентно нарушение, което предполага екипен, мултидисциплинарен подход към терапията. По-доброто познаване на многообразието от симптоми и връзките между тях позволява подбор на методите, диференциране на подходите и по-целенасочено планиране на терапевтичните и обучителни стратегии.

  Подцели:

1. Изследване, анализ и определяне на равнището на развитие на следните функции и процеси при деца с церебрална парализа в ПУВ (3-6 год.) и НУВ (7-10 год.):

- гностични функции- зрителен, пространствен, слухов гнозис;

- праксисни функции – реципрочна координация, праксис на поза, динамичен и конструктивен праксис;

- памет в слухова и зрителна модалност;

- мислителни процеси – нагледно – образно и вербално – логическо мислене;

- концентрация на внимание;

речева функция- експресивна и импресивна реч.

2. Сравняване на двете възрастови групи по отношение на развитието на отделните параметри на психичните функции и речта;

3. Разкриване на съотношенията между развитието на речта и психичните функции и процеси като цяло при деца с церебрална парализа във възрастова група 3-6 год и 7-10 год.

4. Разкриване на закономерностите във връзките между отделните параметри на речта и психичните функции при деца с церебрална парализа от ПУВ и НУВ.

За изпълнението на поставените цели се поставят следните задачи:

1. Формулиране на основна и допълнителни изследователски хипотези.

2. Подбор на методи за изследване на психичните функции и процеси и реч, структуриране на методите и разработване на система за оценяване и скалиране на резултатите.

3. Подбор на изследваните лица, отговарящи на предварително поставени условия - липса на сензорни увреждания и съхранен интелект. Анализ на медицинска и друга документация.

4. Провеждане на изследването.

5. Обработка на получените резултати чрез количествени (статистически) и качествени методи.

6. Анализ на резултатите, формулиране на изводи и заключения по посока приемане или отхвърляне на хипотезите.

На основата на теоретичния обзор са формулирани следните хипотези:

Основна хипотеза: При деца с церебрална парализа се наблюдава неравномерен, дисхармоничен характер на нарушенията, поради което връзката между реч и психично развитие не отразява хармонично отделните параметри на двете сфери.

Допълнителни хипотези:

1. Наблюдава се неравномерно развитие по отношение на отделните параметри на гнозис, праксис, памет и реч - високо, близко до нормата развитие на част от тях и задържано, нарушено развитие на друга част.

2. Наблюдава се правопропорционална корелация между състоянието на гнозис и импресивна реч.

3. Наблюдава се правопропорционална корелация между праксис и експресивна реч.

4. Наблюдава се правопропорционална корелация между памет и експресивна реч; памет и импресивна реч.

5. Наблюдава се правопропорционална корелация между мислене и експресивна реч; мислене и импресивна реч.

6. Наблюдава се правопропорционална зависимост между внимание – реч.

7. Няма други корелации- между гнозис и експресивна реч, праксис и импресивна реч, мислене и експресивна реч.

При провеждането на изследването, на основата на научно-теоретичния анализ на литературните източници, са приложени следните групи методи:

1. Анамнестичен- проучване на анамнестичните данни с цел подбор на изследваните лица по възраст, форма на ДЦП, както и доказване на липса на интелектуални и сензорни нарушения.

2. Събиране и анализ на данни от водещия логопед.

3. Беседа – като средство за предразполагане и мотивиране на детето преди началото на същинското изследване и като метод за ориентиране в общото функциониране на детето.

4. Наблюдение на детето по време на изследването.

5. Приложение на специално структурирани Протоколи за изследване – на 3год, на 4 год., на 5-6 год., на 7-10 год.

6. Приложение на специално изработен Диагностичен албум, съдържащ съответния стимулен материал, необходим за изследването.

7. Оценка и анализ на резултатите – количествени (на базата на точкови балове и процентни съотношения; статистически) и качествени.

Структура и оценяване при невропсихологичното изследване

Невропсихологичното изследване съдържа два големи дяла- изследване на психични функции и процеси и изследване на речева функция. Първият дял се състои от 5 части: гнозис, праксис, памет, мислене, внимание, а вторият дял от две- експресивна реч и импресивна реч. Всяка част съдържа различен брой проби, изследващи отделните параметри, които са съобразени по сложност и достъпност с конкретната възраст. Оценяването се извършва на основата на анализ на процеса на изпълнение на теста. Оценката за изпълнението на всяка проба е по 3 точкова скала. Поставя се на основание на проявените трудности (грешки), степента на тяхната изразеност в сравнение с нормативните данни за съответната възрастова група, както и възможността и условията за корекция на грешките. Целта е обективно да се оцени степента на недоразвитие на психическото и речево функциониране на децата с церебрална парлиза в изследваните възрастови групи. Броят на пробите за всяка сфера при различните възрасти е различен.

При отделните възрастови групи се изчисляват сумарни показатели за за всяка проба, параметър, психическа функция и отделните дялове на изследването.

Така изчислените сумарни показатели се съотнасят към сравнителна скала за равнище на функциониране, представена в проценти:

  0-19% - много ниско, нарушено равнище на развитие;

  20-39% - ниско равнище на развитие.

  40-59% - средно равнище на развитие.

  60-79% - добро равнище на развитие;

  80-100% -нормално до високо равнище на развитие.

Контингент на изследването

ПИзследваните лица (ИЛ) са разделени в две групи – група 3-6год. (ПУВ) и група 7-10 год. (НУВ). Във всяка група са включени по 37 деца. Съставът на двете групи е представен в следните таблици:

Всички изследвани лица, според анамнестични и други документални данни, са с интелект в норма, в по-голямата си част ниски, към гранични стойности и нямат съпътстващи зрителни и слухови затруднения. От тази група са изключени и деца с епилептична симптоматика. Доказаната връзка между изоставане на психичното развитие и наличието на епилептични епизоди при деца с церебрална парализа и други неврологични заболявания е причината децата от тази група да бъдат подбрани внимателно.

Изследването се проведе от м. юли 2016 г. до м. февруари 2017г. Изследваните лица и от двете групи са подбрани от следните дневни, санаториални и учебни центрове: Столичен общински дневен център за социална интеграция на инвалиди – Слатина, Дневен център за деца с увреждане „СВ. Врач“ - София, Дневен център за деца с увреждане –гр. Гоце Делчев, Балнеосанаториум за възрастни и деца, СБР- НК ЕАД , филиал Момин проход, 23 СУ „Жулио Кюри“- София и частен логопедичен кабинет на Бойка Бойчева.

Приложение на методите за изследване

Изследването е проведено във времевия диапазон между 8-11 часа в обстановка позната на децата. Това са логопедичните кабинети, които те многократно са посещавали. Разсейващите фактори (шум, говор, присъстващи) са сведени до минимум.

При провеждането на изследването са спазени всички общи принципи за диагностика на детското развитие. Инструкциите са подавани по един и същ начин за всички деца – кратко, ясно и достъпно. Спазено е задължителното условие, те да бъдат разбрана от детето, без да се рецитират. При необходимост инструкциите са повтаряни, преформулирани, адаптирани и онагледени. Преди определени проби са предвидени тренинг –фази. Инструкциите за малките деца често са подразделени на подинструкции във връзка с ограничения обем на слуховото възприятие и недостатъчната сформираност на процесите на речева регулация. Така проявените трудности действително отразяват несформираност на изследвания процес, а не недостатъчност на сформираност на речевите функции.

За обезпечаването на възможността за превключване, в хода на обследването се редуват разнородни – вербални и невербални задания и не се предявяват последователно два еднотипни теста. Например, зрителната памет не се изследва веднага след тестуването на зрителен гнозис, защото детето може по силата на физиологичните възрастови особености да повтори предишните задания (това не се явява симптом на патология). Най-енергоемките проби (внимание, памет) се провеждат в началото, а не в края на изследването, когато на качеството на изпълнение може да повлияе умората.

Предявяването на стимулите се прави отделно, като останалите се закриват, поради ограничения обем на възприятие и внимание при децата.

Игровата форма на тестуване при децата от предучилищна възраст и малките ученици се използва навсякъде, където е възможно.

По време на изпълнението на теста децата често се обръщат към изследващия с възникващи асоциации или коментари по повод изпълняваната дейност. Това дава полезна информация за личността и особеностите на психиката на детето. В такива случаи изследващият изслушва внимателно и заинтересовано детето, след което го връща към изпълнението на задачата. В случай, че детето прекъсва изследващия по време на предявяването на инструкцията, тя трябва да бъде довършена и след това да бъде чут неговия въпрос.

Всички проявени особености на външен вид и поведение, отношение към заданията и тяхното непосредствено изпълнение, както и отношението към родителите и други възрастни в процеса на обследване, сами по себе си са диагностични и обезателно се отбелязват в протокола.

Поради факта, че децата от предучилищна възраст не могат да задържат вниманието си за продължително време върху един вид дейност, невропсихологичното изследване се разделя на части по следния начин:

  - при децата на 3 год. - след 10 минутно изпълнение на теста се дава възможност за друг вид активна дейност, чиято продължителност се определя индивидуално за всяко дете, след което се преминава към следващия етап от изследването;

  - при деца на 4-5 год., първата част на изпълнение на теста продължава около 15 мин., след което се предоставя 10 минутно прекъсване, желателно запълнено с физически упражнения;

  - при децата на 6 год. времето за изпълнение на първата част продължава около 30 мин.;

  - при децата от 7 до 10 год. изпълнението на теста се разделя на две части по 40 мин.

За целите на невропсихологическото изследване са изработени протоколи, съобразени с изискването за диференциране на процедурите и начините на оценяване. Четирите вида протоколи са разпределени възрастово по следния начин:

  - Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст – 3 год.;

  - Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст - 4 год.;

  - Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст – 5- 6 год;

  - Протокол за изследване на деца от училищна възраст – 7-10 год. - тук някои от пробите са диференцирани за деца до 9 год. и за деца над 9 год.

В основата на изготвените протоколи стоят две диагностични скали – „Скала с възрастови показатели за психомоторното развитие на ранното детство“ и „Скала с възрастови показатели за развитието на речта“ (Ценова,Ц.2015). Заимствани са диагностични критерии и проби за изследване на различните психически функции и процеси от следните диагностични тестове и методики:

  1. DENVAR 2 /OS Bulgaria/ - Скрининг тест за детско развитие от 0 м. до 6 год.;

  2. Схема на невропсихологично изследване – Петров, Р. (1998);

  3. Невропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте- Глозман, Ж. М. и др. (2008);

  4. Невропсихологическая диагностика – Глозман, Ж. М. (2012). Подборът на диагностичния материал е подчинен на критериите достъпност, познатост, привлекателност и съответства на жизнения опит на детето

3.2. Анализ на получените резултати

   3.2.1. Първичен количествен анализ

Получените резултати потвърждават очакванията за средно и добро равнище на психично и речево функциониране на децата с церебрална парализа от предучилищна и начална училищна възраст.

Средната стойност на сумарните показатели на психичните функции и процеси за възрастова група от 3 до 6 год е 1.73 - 57.46%. Приравнен към 5 - степенната скала за равнищата на психично функциониране, този резултат поставя децата с церебрална парализа от ПУВ в рамките на 3-та степен - средно равнище.

Средната стойност на сумарните показатели на психическите функции и процеси за децата от НУВ е 1.87 - 62.42 %. Приравнен към 5 – степенната скала, резултатът показва 4–та степен – добро равнище на психично функциониране. Наблюдаваното нарастване на стойността с 4.95% води до промяна в по- висока степен на функциониране.

При речевото функциониране на децата с церебрална парализа също се наблюдава нарастване на стойностите.

Средната стойност на сумарните показатели за експресивна и импресивна реч за децата с церебрална парализа от ПУВ е 1. 84 - 61.43%, а за децата с церебрална парализа от НУВ е 2.01 - 66.89%. Отчетеното увеличаване на стойностите с 5.45 % е в рамките на 4–та степен – добро равнище на речево функциониране.

Средната стойност на всички резултати за децата от ПУВ е 1.78 - 59.45%, което ги поставя на границата между средно и добро равнище на психично и речево функциониране.

Средната стойност на всички резултати за децата от НУВ е 1.94 - 64.65%. Приравнена към 5-степенната скала, това е 4–та степен – добро равнище на психично и речево функциониране.

Анализът на получените резултатите показва следните особености:

- единствено психичното функциониране на деца с церебрална парализа от ПУВ (57.46%) е под границата за добро равнище;

-речевото функциониране на деца от ПУВ, психичното и речево функциониране на децата от НУВ са в границите на 4 -та ст. - добро равнище.

Това е обяснимо, защото всички изследвани деца с церебрална парализа са с нормален интелект и без изявена епилептична симптоматика.

Сравнението между групите на ПУВ и НУВ по отношение на отделните изследвани психически и речеви функции и процеси показва следните резултати, най-високите стойности и за двете групи са при показател импресивна реч – 2.04 – 68 % за ПУВ и 2.18 – 72.52 % за НУВ – добро равнище на функциониране. Най-ниски, отново и в двете групи, се наблюдават при показател праксис – 1.30 – 43.27% за ПУВ и 1.60 – 53.47% за НУВ – средно равнище на функциониране.

Подреждането на резултатите в нисходяща посока по отделните показатели в двете възрастови групи е следното:

Представените резултати показват по-добро функциониране на постцентралните отдели на кората, свързани със сложната перцептивна преработка на сензорната информация. Челните (праксисно –моторни) отдели демонстрират в най-висока степен отклонение от нормата. Така импресивна реч, гнозис, памет и мислене имат по- добро развитие, докато двигателно-праксисните умения изостават. Сравнявянето по отношение на развитието на отделните психични функции и речта разкрива в най-висока степен нарушение на внимание, експресивна реч и праксис.

В рамките на двете изследвани групи (ПУВ и НУВ) по специално внимание представлявят индивидуалните резултати на някои изследвани деца, които могат да се смятат за показателни за вариативността на разглежданата патология по отношение на психичното и речево функциониране. С най-висок резултат от всички изследвани деца е момиче на 8 год. с форма на ДЦП диплегия, а с най -нисък дете с квадриплегия на 4 год. Предвид степента основното нарушение, получените резултати не са изненадващи. Тези две деца онагледяват двата полюса на спектъра от симптоми на наводещото водещото водещото нарушение.

Сравнението на резултатите за психично и речево развите при деца от ПУВ и НУВ по показател мъже-жени потвърждава тенденцията за повишаване на стойностите за психично и речево функциониране в по-голямата възрастова група. Особеното тук е, че то не е еднакво изразително при момчетата и при момичетата. Така, момичетата в ПУВ показват по-високи стойности за психично и за речево функциониране. При момчетата се наблюдава по-изразителен ръст и в по-голямата възрастова група (НУВ), макар и с малко, те изпреварват момичетата. Наблюдаваните малки разлики са в границите на едно и също равнище на функциониране.

Резултатите от изследването на гнозиса доказва неравномерност на развитието на отделните параметри. Най - високо ниво се отчита за зрителен гнозис, като при децата от ПУВ стойностите показват нормално равнище на функционирате. По ниските резултати се наблюдават при пространствен и слухов гнозис.

Анализирайки състоянието на гнозиса при изследваните деца, можем да посочим следните особености:

Средната стойности на сумарните показатели за зрителен гнозис в ПУВ е в границите на нормално равнище на функциониране - 2.42- 82%.66%, а за деца от НУВ -2.34-78%. По-ниският резултат в групата на НУВ е обусловен от допуснатите грешки при разпознаването на зачеркнати, наложени и недовършени изображения. Обстоятелството, че грешките не засягат реалистичните изображения ни дава основание да посочим като възможна причина дисфункция на зрителната област на лявото полукълбо. При дисфункция на дясната хемисфера грешките се отнасят в еднаква степен както за наложени, зачеркнати и недовършени изображения, така и за реалистични. Други възможнаи причина за затруднения при зрителното възприятие в детска възраст са дисфункции на хипоталамо-диенцефалната област и нарушение на междухемисферния пренос.

Средните стойности на сумарните показатели за пространствен гнозис са по-ниски и попадат в границите на средно ниво на развитие за ПУВ (1.57 -52.5%) и добро ниво на развитие за НУВ (1.93-64.33%). Резултатите от изследването на пространствени представи при деца с церебрална парализа и от двете групи показват дефицит и несформираност. Особеност на това нарушение в детска възраст е отчетливото им проявяване при поражение на срединните - диенцефално-хипоталамични структури. Пространственото възприятие се локализира в темпоро-париетално-окципиталната зона, която обезпечава най-високото ниво на преработка на информацията от различните модалности. Получените резултати могат да бъдат обяснени със забавяне на процеса на формиране на описаната област от кората на главния мозък, което се отразява и върху развитието и на други психически функции – разбиране на граматически конструкции, смятане, писане, четене.

Средните стойности на сумарните показатели за слухов гнозис също са в границите на средно равнище на функциониране за ПУВ и добро равнище на функциониране за НУВ. Описаните грешки при изследването на слухов гнозис в двете групи деца с церебрална парализа са свързани с волевата регулация на собственото поведение, ниско слухово внимание и паметов дефицит. Те се определят от дисфункции на активно формиращите се във вътреутробния период стволови и подкорови структури, в резултат на което страда функционалното развитие на кората на мозъка. Наблюдава се несформираност на крайните зони на трите задни дяла ( т.н.“ третични зони“ ) и премоторната и префронталната области като най-висши нива на интеграция на стимулите, на тяхната времева и пространствена характеристика. Поради това, че времето за съзряване на тези области е продължително, в случая не говорим за дефицитарност, а за несформираност.

Децата с церебрална парализа получават най-ниски резултати в пробите за изследване на праксис. Средните стойности на сумарните показатели и в двете групи са в границите на средно равнище на функциониране за ПУВ- 1.3 - 43.27%, а за НУВ – 1.60 - 53.47%. Това доказва твърдението, че при детската церебрална парализа в най-висока степен е задръжката и несформираността на тези висши корови функции, които са тясно свързани с двигателната сфера - праксиса. И тук се наблюдава неравномерност на развитиета по отношение на отделните параметри - най-високи и близки са стойностите за параметър динамичен праксис, а най- ниски за параметър конструктивен праксис.

Анализът на наблюдаваните грешки при изследването на тази функция показва не напълно автоматизирано движение на ръцете при пробата за реципрочна координация, изопачено формиране на орален, постурален и динамичен праксис, пълен разпад на зрително-конструктивната дейност при някои от децата, дефицит на пространсвените представи. Описаните грешки се свързват с признаци за несформираност на междухемисферното взаимодействие, наличие на парези и парализи на мускулите, сензорни нарушения в областта на устата и рефлекторна патология, дисфункции на премоторната кора и подкоровите структури на мозъка.

Стойността на сумарния показател за зрителна памет при деца от ПУВ е 2.08 -69% и е в рамките на добро равнище на функциониране. Стойността на сумарния показател за слухова памет е по-нисък от този за зрителна памет и е 1.78 – 59.33% – на границата между средно и добро равнище на функциониране.

Стойностите на сумарните показатели за зрителна памет при деца от НУВ е 2.27 -75.66% , а за слухова памет е 2.03 - 67.56 % - добро равнище на функциониране. Паметта е един от сравнително съхранените психични процеси при изследваните деца с церебрална парализа. Функционирайки в рамките на степен добро равнище на развитие, при нея също се наблюдава неравномерност. Най-висок е показателят за зрителна памет при деца от НУВ, който се доближава до нормата за възрастта, а най-нисък е показателят за слухова памет при деца от ПУВ, чиято стойност е гранична между средно и добро равнище на функциониране.

Наблюдаваните симптоми на импулсивност, неактивност и намляване на максималния обем на запомняне, освен с дисфункции на лявото полукълбо, могат да се свържат и със забавеното съзряване на челните отдели от кората на мозъка.

Средната стойност на сумарните показатели за мислене при деца от ПУВ е 1.85 – 61.53% - ниска граница на добро равнище на функциониране, а при деца от НУВ – 64% - добро равнище. Прави впечатление, че при децата с церебрална парализа, които макар и с интелект в норма, резултатите не са в границите на нормалното функциониране. Неравномерността в развитието на този психичен процес има следната особеност: при резултатите на децата от НУВ се отчита тенденция за постепенно намалявяне на стойностите. Най-висока, доближаваща се до нормата е получена от пробата, в която има зрителна опора. Най ниската е от пробата за изключване на понятия-вербален вариант. Това означава, че развитието на мисленето при децата с церебрална парализа през изследвания период – НУВ, не съответства на възрастовата норма и то преобладаващо е нагледно –образно.

Резултатът, най –вероятно, е следствие от забавянето на процеса на повишаване на активността на лявата хемисфера, свързан с формирането на понятия и появата на елементи на абстрактно мислене.

Получените резултати от изследването на вниманието при деца с церебрална парализа показват функциониране в границите на средно равнище на развитие, като стойностите са много близки - 1.727 – 57.56% за ПУВ и 1.729 -57.63% .Вниманието, заедно с експресивната реч и праксиса, е сред най-засегнатите сфери на психичната дейност при децата с церебрална парализа. арушенията се свързват с дисфункции на челната област, дяснохемисферни и подкорови структури, обусловени от наличието на пре- и перинатална патология.

Eкспресивната реч е сред най-засегнатите процеси при децата с церебрална парализа. Средната стойност на сумарните показатели при деца от ПУВ е 1.64- 54.82% и достига до 1.83- 61.76% при деца от НУВ. Така от средно равнище на функциониране при по-малките деца тя преминава в по-високо -добро равнище на функциониране. Неравномерността на развитието е характерна и се изразява в по-високи стойности на показателите за номинация, повторна и автоматизирана реч и ниски за показателите, изследващи фонетичната страна на речта и способността за самостоятелно създаване на текст.

Импресивната реч е най- съхранената функция. Стойността на сумарния показател за импресивна реч при деца от ПУВ е 2.04 – 68.05 %. , а при децата от НУВ е 2.17 – 72.52%, което е висока стойност, доближаваща се до нормалното равнище на функциониране. И тук се наблюдава неравномерност. С най високи стойности и в двете групи са показателите за разбиране на думи –действия и думи признаци, които са в границите на нормално до високо равнище на развитие, а с най-ниска стойност показателите за разбиране на сравнителни конструкции и многозначност на думите, който функционират в границите на средно равнище наразвитие.

Анализът на допуснатите грешки при изследването на експресивна и импресивна реч при деца с церебрална парализа ни дава основание да направим следните обобщения.

При децата с церебрална парализа, в резултат от нарушението на функцията на артикулационния апарат, е недоразвита преди всичко фонетичната страна на речта, което се изразява в нарушение на произношението на звукове. Изследването показа изопачаване на звуковете при значителна част от децата, като най- засегнати са сонори и звуковете от групата на шушкави съгласни.

При някои деца се наблюдава патологично усвояване на фонемите, несъвпадащо с последователността в нормалната онтогенеза.

Изопаченото формиране на праксиса допълнително влияе върху постановката и автоматизацията на звуковете. В повторната и спонтанната реч на децата с церебрална парализа се допускат множество фонетични парафазии, наблюдава се съкращаване на дължината на думата, което заедно с нарушената плавност и забележима трудност при превключването от една поза в друга ни дава основание да определим тези грешки като проява на вербална диспраксия.

При изграждането на разказ се наблюдава опростено изказване, в което отсъства изразяването на логикограматични отношения. Налице са и трудности при построяването на изречения. Вместо тях присъстват заучени фрази. Възможни са също и слабост на мотивацията и недостатъчна насоченост на речевото изказване.

Лексико-семантичните нарушения също имат своя специфика. Изследването показва, че своеобразното формиране на речниковия запас при тези деца се изразява в отсъствие на редица думи – наименования, както и в несформираност на понятия. В пробите за номинация значителна част от децата допускат множество грешки с частична корекция при подсказване на първия звук на думата от изследващия. Активният речник при децата с церебрална парализа се увеличава бавно и в училищна възраст не достига съответната възрастова норма, което се наблюдава в задачата за генериране на разказ. Количественото намаляване и забавеното формиране на речника в значителна степен е свързано с ограничеността, непълнотата и несистематизираността на знанията и представите за предметите и явленията от обкръжаващата действителност.

Наблюдава се ограничение на семантичните представи, което води до особени трудности, възникващи при анализа на многозначните думи. Децата с церебрална парализа от НУВ не са в състояние да установят функционалната общност между различните значения на думата.

Нарушеното разбиране на логико-граматични отношения и на смисъла на слухово възприет текст е обусловено от спецификата на патогенезата на детската церебрална парализа - нарушение на постнаталното съзряване на мозъка, в частност на коровите гностични и асоциативни зони. Ограничената, а понякога и невъзможна предметно-практическата дейност на детето, също се отразяват върху разбирането на речта.

Изследването показва недостатъчна сформираност на граматичната страна на речта, което в известна степен е обусловено от нарушения на лексиката. Недостатъчната сформираност на абстрактното значение на думите задържа усвояването на граматичния строй на речта. Поради ограничеността на речевото общуване, недостатъчното внимание върху звуковата страна на речта и ниската речева активност, граматичните форми и категории се усвояват много забавено и допусканите дефекти в граматичното оформяне на изреченията – особено аграматизъм са с висок процент.

Затрудненията при разбирането на изречения с предложни конструкции и думи, обозначаващи пространствено- времеви отношения, е обусловено от несформираност на пространствените и времевите представи у децата с церебрална парализа. Полученият резултат говори за забавено съзряване на зоните, които обезпечават развитието на пространствените представи и междухемисферното взаимодействие. Децата с церебрална парализа трудно усвояват и малко използват в речта си предлозите за пространство.

Разбирането на смисъла на свързан текст изисква активна мозъчна дейност и високо развита волева регулация на психическите процеси, която се свързва с челните отдели на кората на мозъка. Процесът на съзряването на челните дялове на кората обяснява получения по-висок резултат при децата от НУВ.

3.2.2. Анализ на експерименталните резултати

Статистическа методология

Експерименталните резултати ще анализираме следвайки методологията, описана например в [#1, #2, #3, #4, #5, #6].

Използва се факторен анализ за извличане на една дименсия от съответното експериментално пространство. Факторните тегла са индикатори за дискриминантна сила на тестовата единица. При следващите анализи, например при търсенето на корелационни асоциации, се ползват резултати от факторния анализ (factor scores). В отделни случаи върху данните се прилага моделът GPCM от модерната теория на тестовете (IRT) [#4, #5].

При анализа на влиянието на факторите "пол" и "възраст" се използва дисперсионен анализ (ANOVA), при който ще бъдат проверени три нулеви хипотези. Две от тях се отнасят за главните ефекти на факторите "пол" (мъж или жена) и "възраст" (ниска или висока). Използва се и дисперсионен анализ за повтарящи се измервания за проверка за еднородност по отделните индикатори (тестови единици) на скалите.

Статистическите хипотези за нулев ефект (нулеви хипотези) в обща формулировка гласят, че наблюдаваният резултат има случаен характер. Всички хипотези за нулев ефект се проверяват чрез проверяваща статистика и нейното достигнато ниво на значимост p-value. Основната интерпретация на p-value е вероятност за грешка от първи род – когато нулевата хипотеза се отхвърля при условие, че тя е валидна. Следователно достатъчно малките стойности на p-value препоръчват отхвърляне на нулевата хипотеза. Обикновено праговата стойност е 0.05 (5%).

Коефициентът на линейна корелация r се използва за установяване на статистическа асоциация по посока и сила между две променливи. Положителният знак на r показва правопропорционална връзка, а отрицателният – обратнопропорционална. Стойностите на r варират между -1 и +1. Стойността на r се придружава от оценка за неговата значимост.

Коефициентите на частична корелация имат същото познавателно значение, при което се елиминира влиянието на трети контролни променливи. Тук тези контролни променливи представляват възрастта и пола.

Липсващите данни са попълнени чрез усредняване.

Формиране на обобщени скали

Тук ще формираме обобщени скали по отделните психични конструкти.

- Гнозис. Формира се по 9 индикатора.

Факторният анализ (по метода на главните компоненти) показва наличие на водещо собствено значение 3.898 което обяснява 43% от общата изменчивост. Следващата таблица съдържа факторните тегла.

Обобщената скала "гнозис" има висока надеждност.

- Праксис. Формира се по 9 индикатора.

Факторният анализ (по метода на главните компоненти) показва наличие на водещо собствено значение 2.859 което обяснява 57% от общата изменчивост. Следващата таблица съдържа факторните тегла.

Обобщената скала "праксис" има висока надеждност.

- Памет. Формира се по 2 индикатора.

Поради малкият брой индикатори, за скалиране на постиженията ще използваме GPCM модела (виж например [#5, #6]) от IRT теорията. При оценката на параметрите са включени априорни разпределения. Алгоритъмът достига резултат след 55 итерации.

Обобщената скала "памет" има добра надеждност.

- Мислене. Формира се по 3 индикатора.

За скалиране на постиженията ще използваме отново GPCM модела. При оценката на параметрите не са включени априорни разпределения. Алгоритъмът достига резултат след 68 итерации.

Обобщената скала "мислене" има висока надеждност.

- Експресивна реч. Формира се по 5 индикатора.

Факторният анализ (по метода на главните компоненти) показва наличие на водещо собствено значение 3.267 което обяснява 65% от общата изменчивост. Следващата таблица съдържа факторните тегла.

Обобщената скала "експресивна реч" има висока надеждност.

-Импресивна реч. Формира се по 4 индикатора.

Факторният анализ (по метода на главните компоненти) показва наличие на водещо собствено значение 2.367 което обяснява 59% от общата изменчивост. Следващата таблица съдържа факторните тегла.

Обобщената скала "експресивна реч" има висока надеждност.

Контрасти по пол и възраст

Отначало с помощта на факторен анализ ще формираме обобщена променлива "психика" със следните пет индикатора "гнозис", "праксис", "памет", "мислене" и "внимание". Факторният анализ (по метода на максималното правдоподобие) показва наличие на водещо собствено значение 2.153 което обяснява 43% от общата изменчивост. Следващата таблица съдържа факторните тегла.

Обобщената скала "психика" има добра надеждност и се отнася най-вече към гнозис, памет и мислене и по-слабо отношение към праксиса и незначимо отрицателно към вниманието.

За да проверим еднородност по пол и възраст, ще използваме дисперсионен анализ (ANOVA). Ще бъдат проверени три нулеви хипотези. Две от тях се отнасят за главните ефекти на факторите "пол" и "възраст", а третата за ефект на взаимодействие. Възрастта е разделена в две категории – ниска (от 3 до 6 години) и висока (от 7 до 10). Следващата таблица показва резултати от анализа.

Всички ефекти са статистически незначими.

Резултатът е илюстриран на следната фигура.

Анализ на работни хипотези

При деца с церебрална парализа се наблюдава неравномерен, дисхармоничен характер на нарушенията, поради което връзката между реч и психично развитие не отразява хармонично отделните параметри на двете сфери.

1. Наблюдава се неравномерно развитие по отношение на отделните параметри на гнозис, праксис, памет и реч - високо, близко до нормата развитие на част от тях и задържано, нарушено развитие на друга част.

За да проверим еднородност по индикатори, ще използваме дисперсионен анализ за повтарящи се измервания (Repeated Measures ANOVA).

Ще бъдат няколко хипотези за нулев ефект. Три от тях се отнасят за главните ефекти на факторите "индикатор" ("параметър") "пол" и "възраст", а останалите касаят ефекти на взаимодействие.

- Гнозис

Следващата таблица показва резултати от анализа за "гнозис".

Факторът "индикатор" показва много силен и значим ефект [F(8,544)=31.157; p<0.001]. Значим ефект има и взаимодействието между "индикатор" и "възраст" [F(8,544)=2.753; p=0.005].

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Работната хипотеза се потвърждава.

2. Наблюдава се неравномерно развитие по отношение на отделните параметри на гнозис, праксис, памет и реч - високо, близко до нормата развитие на част от тях и задържано, нарушено развитие на друга част.

- Праксис

Следващата таблица показва резултати от анализа за "праксис".

Факторът "индикатор" показва много силен и значим ефект [F(4,272)=11.790; p<0.001]. Значим ефект има и взаимодействието между "индикатор" и "възраст" [F(4,272)=5.037; p=0.001].

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Работната хипотеза се потвърждава.

- Памет

Следващата таблица показва резултати от анализа за "памет".

Факторът "индикатор" показва значим ефект [F(1,68)=5.752; p=0.019].

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Работната хипотеза се потвърждава.

- Експресивна реч

Следващата таблица показва резултати от анализа за "експресивна реч".

Факторът "индикатор" показва значим ефект [F(4, 204)=8.543; p<0.001].

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Работната хипотеза се потвърждава.

- Импресивна реч

Следващата таблица показва резултати от анализ за "импресивна реч".

Факторът "индикатор" показва значим ефект [F(3, 272)=37.757; p<0.001].

Резултатите са илюстрирани на следната фигура.

Работната хипотеза се потвърждава.

3. Наблюдава се правопропорционална корелация между състоянието на гнозис и импресивна реч

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.668; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.676; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава напълно.

4. Наблюдава се правопропорционална корелация между праксис и експресивна реч

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.610; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.635; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава напълно.

5. Наблюдава се правопропорционална корелация между памет и експресивна реч; памет и импресивна реч

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.566; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.564; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава напълно.

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.616; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.624; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава напълно.

6. Наблюдава се правопропорционална корелация между мислене и импресивна реч

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.749; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.753; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава напълно.

7. Наблюдава се правопропорционална зависимост между внимание и реч

Наблюдава се слаба и статистически незначима отрицателна корелация [r = -0.129; p = 0.286]. При обикновената корелация имаме [r =- 0.095; p = 0.430]. Работната хипотеза не се потвърждава.

Наблюдава се слаба и статистически незначима отрицателна корелация [r = -0.066; p = 0.589]. При обикновената корелация имаме [r = -0.050; p = 0.667]. Работната хипотеза не се потвърждава.

Като причина за получения резлтат можем да посочим обстоятелството, че в невропсихологическото изследване се анализира само едно от свойствата на вниманието- концентрация. Извън полето на изследване остават обем, устойчивост и превключваемост. Така не се получава пълна картина на състоянието на тази психическа функция. Изследването на вниманието при децата с церебрална парализа e затруднeно поради различни аномалии на зрението, част от които са нистагъм, стеснение на зрителното поле, недостатъчност на фиксацията на погледа и възможност за плавно проследяване на стимулите в определена посока. Тези особености трябва да се имат предвид и при едно бъдещо изследване е необходимо да се изработи адекватна методика за изследването на различните свойства на вниманието.

8. Няма други корелации - между гнозис и експресивна реч, праксис и импресивна реч, мислене и експресивна реч

Наблюдава се умерена положителна корелация [r = 0.466; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.479; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава частично. Има положителна корелация между гнозиса и двата типа реч, но при експресивната реч е изразена по-слабо, отколкото при импресивната реч.

Наблюдава се умерена положителна корелация [r = 0.434; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.441; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава частично. Има положителна корелация между праксиса и двата типа реч, но при импресивната реч е изразена по-слабо, отколкото при експресивната реч.

Наблюдава се силна положителна корелация [r = 0.557; p < 0.001]. При обикновената корелация имаме [r = 0.555; p < 0.001]. Работната хипотеза се потвърждава частично. Има положителна корелация между мисленето и двата типа реч, но при експресивната реч е изразена по-слабо, отколкото при импресивната реч.

Обобщение на статистичестия анализ

1) Използваните скали имат много добра надеждност.

2) Обобщеният психичен профил е еднороден по пол [F(1,68)=0.063; p=0.803] и възраст [F(1,68)=0.444; p=0.507].

3) Наблюдава се неравномерност спрямо "гнозис" [F(8,544)=31.157; p<0.001].

4) Наблюдава се неравномерност спрямо "праксис" [F(4,272)=11.790; p<0.001].

5) Наблюдава се неравномерност спрямо "памет" [F(1,68)=5.752; p=0.019].

6) Наблюдава се неравномерност спрямо "експресивна реч" [F(4,204)=8.543; p<0.001].

7) Наблюдава се неравномерност спрямо "импресивна реч" [F(3,272)=37.757; p<0.001].

8) Наблюдава се силна положителна корелация между състоянието на гнозис и импресивна реч [r = 0.668; p < 0.001].

19) Наблюдава се силна положителна корелация между праксис и експресивна реч [r = 0.610; p < 0.001].

11) Наблюдава се силна положителна корелация между памет и експресивна реч [r = 0.566; p < 0.001].

12) Наблюдава се силна положителна корелация между памет и импресивна реч [r = 0.616; p < 0.001].

13) Наблюдава се силна положителна корелация между мислене и импресивна реч [r = 0.749; p < 0.001].

14) Няма статистически значима корелация между внимание и експресивна реч [r = -0.129; p = 0.286].

15) Няма статистически значима корелация между внимание и импресивна реч [r = -0.066; p = 0.589].

16) Наблюдава се положителна корелация между гнозис и експресивна реч [r = 0.466; p < 0.001], но тя е по-слабо изразена в сравнение с корелацията между гнозис и импресивна реч [r = 0.668; p < 0.001].

17) Наблюдава се положителна корелация между праксис и импресивна реч [r = 0.434; p < 0.001], но тя е по-слабо изразена в сравнение с корелацията между праксис и ексспресивна реч [r = 0.610; p < 0.001]..

18) Наблюдава се положителна корелация между мислене и експресивна реч [r = 0.557; p < 0.001], но тя е по-слабо изразена, в сравнение с корелацията между мислене и импресивна реч [r = 0.749; p < 0.001].

ИЗВОДИ

1. Децата с церебрална парализа показват резултати в рамките на средно и добро равнище на развитие на психичните и речевите функции. Налице е своеобразна аномалия, обусловена от ранното органично поражение на главния мозък, което задържа и нарушава неговото постнатално формиране.

2. Наблюдава се изпреварваща линия на развитие при речевото функциониране, обусловена от високите стойности за импресивна реч.

3. Характерно е по-добро развитие и функциониране на постцентралните отдели на кората, свързани със сложната перцептивна преработка на сензорната информация, в резултат на което импресивна реч, гнозис, памет и мислене имат по-високи показателии.

4. Челните (праксисно –моторни) отдели на кората демонстрират най-значителни отклонения от нормата, което определя високата степен на нарушение на внимание, експресивна реч и праксис.

5. При детската церебрална парализа в най-висока степен е задръжката и несформираността на праксиса – висша корова функция, най-тясно свързана с двигателната сфера.

6. Вторичното недоразвитие или по-късното съзряване на мозъка, в частност на коровите гностични, премоторни и асоциативни зони, както и на зоните, осигуряващи междухемисферното взаимодействие, обусловено от пренаталната патология се приема като основна причина за психичните и речевите нарушения при детската церебрална парализа. Всеки вариант на патологично развитие отразява съчетание на сформирани и формиращи се или увредени звена на психически и речеви функции.

7. Дисфункциите на определени мозъчни структури водят до следните особености на психичното функциониране:

- рисково недоразвитие на пространствен и слухов гнозис;

- изопачено формиране на мануален, орален, динамичен и в най-висока степен на конструктивен праксис;

- забавен процес на формиране на вербално-логическото мислене;

- симптоми на импулсивност, неактивност и намаляване на максималния обем на запомняне;

- невродинамични симптоми във вид на отвлекаемост и повишена изморяемост, трудности на концентрацията и недостатъчност на волевия контрол;

8. Дефицитарното развитие на психичните процеси, както и нарушенията на речевите системи довеждат до конкретна специфика на речта при децата с церебрална парализа, която се изразява в :

- недоразвитие на фонетичната страна на речта;

- наличие на редица симптоми, които се свързват с дисфункции на премоторната, префронталната и темпоро-париетално-окципиталната кора намозъка;

- груби дефекти на прозодиката;

9. Резултатите от направения анализ- количествен и качествен напълно потвърждава основната хипотеза: При деца с церебрална парализа се наблюдава неравномерен, дисхармоничен характер на нарушенията, поради което връзката между реч и психично развитие не отразява хармонично отделните параметри на двете сфери.

10. Напълно се потвърждават и следните работни хипотези :

Наблюдава се неравномерно развитие по отношение на отделните параметри на гнозис, праксис, памет и реч - високо, близко до нормата развитие на част от тях и задържано, нарушено развитие на друга част.

Наблюдава се правопропорционална корелация между състоянието на гнозис и импресивна реч, праксис и експресивна реч, памет и експресивна реч, памет и импресивна реч, мислене и импресивна реч.

11. Частично се потвърждава хипотезата: Няма други корелации - между гнозис и експресивна реч, праксис и импресивна реч, мислене и експресивна реч. Между посочените психични функции се наблюдава положителна корелация, но тя е по слабо изразени от описаните по-горе.

12. Не се потвърждава хипотезата:

Наблюдава се правопропорционална зависимост между внимание – реч

13. В ситуацията на сложна патология, каквато е детската церебрлна парализа, психичното и речевото функциониране се намират в състояние на тясна обвързаност. Речевите функции нямат изолирано, модуларно, независимо от общото мозъчно и умствено развитие. Наблюдаваните положителни корелации между гнозис, праксис, мислене, памет от една страна и експресивна и импресивна реч от друга, могат да се интерпретират като компесаторен за развитието механизъм – при наличието на негативни фактори отделните сфери се стимулират една друга чрез установяване на по-тесни и силни положителни корелации помежду си.

ПРИНОСИ

Проведеното научно изследването изяснява в определена степен връзките между отделните компоненти на психичното и речевото функциониране при деца с церебрална парализа от предучилищна и начална училищна възраст.

А. От научно-теоретична гледна точка могат да се формулират следните приноси. В теоретичната част е систематизирана значителна по-обем информация, касаеща психическото и речево развитие на децата в норма и децата с церебрална парализа от предучилищна и начална училищна възраст.

Има достатъчно литература, в която се анализират собеностите на децата с церебрална парализа. Не бяха открити източници обаче, в които да се посочват и анализират корелациите между психично и речево функциониране при тях. Изводите за съществуващите положителни корелации между отделните психически функции и процеси и речта, а именно между между гнозис и импресивна и експресивна реч, праксис и експресивна и импресивна реч, памет и експресивна реч и импресивна реч, мислене и импресивна и експресивна реч, сами по себе си са принос, който дава възможности за следващи, по-задълбочени изследвания в това направление.

Емпиричната част на дисертационния труд представя данни, които разширяват представата за особеностите в развитието на гнозис, праксис, памет, мислене, внимание и реч при децата с церебрална парализа от предучилищна и начална училищна възраст. С това се обогатяват съществуващите в научната литература данни за състоянието на тези сфери в разглежданата патология.

Б. В практико-приложен план приносите на изследването са следните:

1. За целите на емпиричната работа е проучена съвременната теория и методология за невропсихологическо изследване в детска възраст. На тази основа са изработени и апробирани протоколи за невропсихологическо изследване на деца с церебрална парализа на 3год, на 4 год., на 5-6 год., на 7-10 год.

2. Специално за изследването е изработен диагностичен албум, съдържащ съответния стимулен материал. Невропсихологичното изследване за деца с церебрална парализа представлява не само диагностичен, но и прогностичен инструмент и позволява както своевременното оценяване, така и осигуряване на наблюдение и терапевтична интервенция.

3. Представеният профил на психично и речево развитие на децата с церебрална парализа от ПУВ и НУВ и изведените корелации между параметрите на тези сфери дават възможност за точно и прецизно формулиране на целите и задачите на логопедичната терапия и за изграждане на комплексна терапевтична програма, в която цел на терапевтични въздействия да бъдат както параметрите на речевото, така и на психичното функциониране.

4. Особеностите на психическото функциониране при децата с церебрална парализа като снижена работоспособност, колебание на вниманието, слабост на мнестичните процеси, недостатъчност на сформираност на речта и развитие на функциите на програмиране и контрол, зрително-пространствени и квази-пространствени трудности, трудности в преработката на слуховата и зрителната преработка ги поставят в групата на деца със специфични нарушения на способността за учене. Предложеното невропсихологическо изследване показва слабите звена в психическото развитие на детето с церебрална парализа и дава възможност на тази основа да се изградят стратегията и методи за тяхното дострояване и развитие. По този начин резултатите от него, освен за логопедичната терапия, ще бъдат полезни и за други сродни сфери като предучилищна, начална училищна и специална педагогика.

5. Децата с церебрална парализа са обект на ресурсно подпомагане, който е един мултидисциплинарен подход, включващ ресурсен учител, психолог и логопед. Познаването на особеностите и връзките между психическото и речевото функциониране при децата с церебрална парализа ще позволи един много по-правилен подбор и диференциране на методите на обучение, както и по-целенасочено планиране на терапията от страна на екипа от специалисти.

Връщане към основната страница на блога >>