Нарушения на праксиса при деца, страдащи от ДЦП от предучилищна и начална училищна възраст
(Национална конференция „Ти чуваш“ - април 2018г., гр.София)
Praxis is defined as a supreme coral function which includes the motions of the will, which represent upper level stereotypes and these can be accomplished by involving the supreme integration brain’s areas. The essence of the Children Cerebral Palsy got pointed here – not progressing disorder of the main brain, which affects the departments, which are directly related to the actions and the status of the body. A degree of reciprocal coordination of the hands development got stated – manual, oral, dynamical and constructive Praxis. We have done our best to analyze the mistakes and their connections with to disorders in defined brain departments. There are conclusions about the connections of the Praxis disorders when situation of Cerebral Palsy with dysfunctions of the frontal brain’s shares, conditioned by the prenatal pathology.
Key words
1. Praxis
2. Children Cerebral Palsy
3. Manual, oral, dynamic and, constructive Praxis
Резюме
Праксисът е дефиниран като висша корова функция, включваща волевите движения, които представляват динамични стереотипи от по-високо ниво, чието осъществяване е възможно при участието на висшите интегративни области на мозъка. Посочена е и същността на детската церебрална парализа - непрогресиращо заболяване на главния мозък, увреждащо отделите, които ръководят действията и положението на тялото. Определено е съдържанието и критериите за оценяване при изследването. Установена е степен на развитие на реципрочна координация на ръцете, мануален, орален, динамичен и конструктивен праксис. Анализирани са допуснатите грешки и тяхната връзка с нарушения на определени мозъчни структури. Направени са изводи за връзката на нарушенията на праксиса при ДЦП с дисфункции на челните дялове на мозъка, обусловени от пренатална патология.
Ключови думи :
1. Праксис
2. Детска церебрална парализа
3. Мануален, орален, динамичен, конструктивен праксис
Праксисът се определя като висша корова функция и „включва всички волеви движения, единични или серийно построени, които имат определена цел, и които, след период на обучение и тренировка , започват да се изпълняват плавно, автоматизирано и точно“(Мавлов, Л., 2000, 184 с).
П. Овчарова, Р. Райчев (1980) посочват, че при увреда на системите, които осъществяват двигателния акт , могат да се оформят две големи групи патологични синдроми. Първите се отразяват в нарушение на движенията и протичат с парези, респ. парализи от периферен, централен или миогенен тип, промени в тонуса на изпълнителните органи, неточност в координацията на движението. Те се отнасят към неврологичните синдроми от по-ниско функционално ниво. Вторите засягат произволните (волевите) действия. От физиологична гледна точка те представляват по-прости или по-сложни, от по-високо ниво динамични стереотипи, чието осъществяване е възможно при участието на висшите интегративни области на мозъка. Общото название на това ниво на човешката двигателна дейност е праксис, а патологията му е позната с общото синдромологично название апраксии.
В настоящия момент широко се приема (А. Лурия,1969; Л. Мавлов,2000), че макар невроанатомичният субстрат на целенасочените движения да не е напълно очертан, лявохемисферните лезии - постероинфериорни париетални, париетотемпорални, премоторни са критични за планирането и организирането на праксиса.
Съвременните емпирично подкрепени когнитивни невропсихологични модели (по И. Асенова 2009) конвергират към един общ функционален модел на планирането и осъществяването на целенасочени волеви движения, в който участват три системи: сензорноперцептивна система, концептуална (семантична) система и система за производство. Сензорно-перцептивната система включва процеса на възприемане и преработка на сензорна информация, независимо от нейната модалност – зрителна, соматосензорна, слухова, вербална и се разглежда като изградена от различни, самостоятелно функциониращи подсистеми, обезпечавани от различни невроанатомични структури, които могат изолирано да се нарушат. Концептуалната система включва знанията, неоходими за извършването на движението. Системата за производство включва най-късните етапи от цялостния процес на генериране на праксисните действия, които са свързани с тяхното моторно програмиране, реално изпълнение и контрол над точното му протичане.
По отношение на дефинирането на ДЦП се срещат минимални различия, които се отнасят до твърденията дали тя е състояние, синдром или сборно понятие. „Детската церебрална парализа е непрогресиращо заболяване на главния мозък, увреждащо отделите, които ръководят действията и положението на тялото. Заболяването се придобива в ранните етапи от развитието на главния мозък“(С.Мутафов и И.Петров, 1994, с.50-51). Посоченото определението е утвърдено по-време на конференция в Оксфорд през 1958 г., където са изложени и основните критерии, характеризиращи детската церебрална парализа:
Заболяването не прогресира, т.е патологичният процес, увредил главния мозък, е със завършена активност и развитие и са налице само остатъчни явления;
Поражението засяга предимно двигателните системи на главния мозък и нарушението на моторното развитие на детето е главният водещ синдром в клиничната картина на заболяването. Разстройствата на другите функции на централната нервна система (интелект, реч и др) не са задължителни, а второстепенни и по-слабо изразени;
Увреждането на главния мозък се получава в ранните етапи на неговото развитие и обуславя характерните особености на клиничната картина, протичането и лечението на детската церебрална парализа.
Праксисът е изследван при 74 деца, страдащи от ДЦП, които са разпределени в две възрастови групи– група от предучилищна възраст (ПУВ) и група от начална училищна възраст (НУВ). Във всяка група са включени по 37 деца. Първата група включва 23 момчета и 14 момичета, а втората 21 момчета и 16 момичета. Разпределението на изследваните лица по пол и възраст е представено в следващата таблица:
Различните форми на ДЦП в двете възрастови групи са разпределени по следния начин:
Всички изследвани лица, според анамнестични и други документални данни, са с интелект в норма, в по-голямата си част ниски, към гранични стойности и нямат съпътстващи зрителни и слухови затруднения. От тази група са изключени и деца с епилептична симптоматика. Доказаната връзка между изоставане на психичното развитие и наличието на епилептични епизоди при деца с церебрална парализа и други неврологични заболявания е причината децата от тази група да бъдат подбрани внимателно.
Предварителната фаза на изследването включва проучване на данните с цел подбор на изследваните лица по възраст, форма на ДЦП, както и доказване на липса на интелектуални и сензорни нарушения. При изследването на праксиса различните типове грешки се разглеждат като симптоми на несформираност, които се съотнасят с различни отдели на мозъка. Отклоненията в развитието могат да бъдат следствие от различни причини, в частност и увреди на мозъка в пре- и перинаталния период.
В изследването на праксиса се използват проби, чиято цел е установяване на нивото на развитие на реципрочна координация на ръцете, мануален, орален, динамичен и конструктивен праксис. Те са съобразени по сложност и достъпност с конкретната възраст. Оценяването се извършва на основата на анализ на процеса на изпълнение на теста. Оценката за изпълнението на всяка проба е по 3 точкова скала. Поставя се на основание на проявените трудности (грешки), степента на тяхната изразеност в сравнение с нормативните данни за съответната възрастова група, както и възможността и условията за корекция на грешките. Оценката позволява да се определи сумарния показател на дефицитарност за отделните параметри, както и да се изчисли средната стойност на сумарните показатели за праксис при деца с церебрална парализа от ПУВ и НУВ.
Така изчислените показатели се съотнасят към сравнителна скала за равнище на функциониране, представена в проценти:
1. 0-19% - много ниско, нарушено равнище на развитие;
2. 20-39% - ниско равнище на развитие.
3. 40-59% - средно равнище на развитие.
4. 60-79% - добро равнище на развитие;
5. 80-100% -нормално до високо равнище на развитие.
Критерии за оценяване при реципрочна координация, праксис на поза и динамичен праксис са плавност на движението на ръцете, наличие на синкинезии, изтощаемост, персеверации и пространствени грешки, търсене на позата, необходимост от вербално регулиране или едновременно изпълнение с изследващия. При конструктивен праксис оценяваме правилен пространствен строеж на прерисуваната фигура и правилни пропорции на фигурите.
Изследването е проведено във времевия диапазон между 9 -11 часа, в позната обстановка, като разсейващите фактори (шум, говор, присъстващи) са сведени до минимум. Спазени са всички общи принципи на диагностика на детското развитие: кратко, ясно и достъпно поставяне на инструкциите, при необходимост повтаряне, преформулиране, адаптиране и онагледяване; предвиждане на тренинг –фази преди определени проби. Игровата форма на тестуване при децата от предучилищна възраст и малките ученици се използва навсякъде, където е възможно.
За целите на изследването на праксиса са изработени протоколи, съобразени с изискването за диференциране на процедурите и начините на оценяване. Четирите вида протоколи са разпределени възрастово по следния начин:
Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст – 3 год.;
Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст - 4 год.;
Протокол за изследване на деца от предучилищна възраст – 5- 6 год;
Протокол за изследване на деца от училищна възраст –
7-10г. - тук някои от пробите са диференцирани за деца до 9 год. и деца над 9 год.
Заимствани са диагностични критерии и проби за изследване от следните диагностични тестове и методики:;
1. DENVAR 2 /OS Bulgaria/ - Скрининг тест за детско развитие от 0 м. до 6 год.;
2. Невропсихологическо изследване на деца – Петров Р.(2008)
3. Невропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте- Глозман, Ж. М. и др. (2008);
4. Невропсихологическая диагностика – Глозман, Ж. М. (2012).
Средната стойност на сумарните показатели за праксис при деца от ПУВ е 1.3 – 43.27%, което е в границите на средно равнище на развитие. Постиженията по отношение на отделните параметри на тази психическа функция са различни. С най-висока степен на функциониране е динамичен праксис, а с най-ниска конструктивен. Останалите параметри – реципрочна координация, орален и мануален праксис функционират в рамките на средното равнище на развитие.
Стойността на сумарния показател за динамичен параксис е 1.86 - 61.66% - добро равнище на развитие. Изследването в групата на ПУВ има следните особености: при децата на три и четири години тя е опростена – изисква се превключване на две пози – „юмрук“ и „ребро“. Не се изследват две деца с квадриплегия на 4 год., поради висока степен на двигателен дефицит на горни крайници. Като условие за достъпност се прилага предварително, едновременно с изследващия изпълнение на серията.
Следващата по величина е стойността на сумарния показател за праксис на поза – мануален -1.31 - 43.80%, средно равнище на функциониране. Посочените две деца на 4 год. с квадриплегия, също не се изследват.
Стойността на сумарния показател за паксис на поза – орален е 1.24 - 41.33%, а на сумарния показател за реципрочна координация - 1.22- 40.66%. Това са много близки стойности, клонящи към ниската граница на средно равнище на развитие. Изследването на орален праксис не обхваща децата на 3 год. и включва проби, които установяват възможността за повторение след показ на различни пози с участието на устни, език и долна челюст. Изследването на реципрочна координация в ПУВ има следните особености: то също не обхваща деца на 3 год, при деца на 4 г. пробата се изпълнява едновременно с изследващия, а от тези, на 5-6 год., се изисква след няколко едновременни изпълнения да продължат самостоятелно. Изследват се деца, при които движението в двете ръце е достатъчно, за изпълнението на пробата.
Стойността на сумарния показател за конструктивен праксис при деца от ПУВ е най-ниска– 0.86 - 28.56% - ниско равнище на функциониране. Пробите, които използваме за изследване на конструктивен праксис в ПУВ, са съобразено с възрастта на детето. При деца на 3 год. задачата е да се прерисуват знак плюс и кръг, на 4 год. - знак плюс, кръг и квадрат, на 5-6 год. - кръг, квадрат, триъгълник и фигура по методиката на Денман. Две деца с квадриплегия на 4 год. не се изследват.
Средната стойност на сумарните показатели за праксис при деца с церебрална парализа от НУВ е 1.60 – 53.47%, което е в границите на средно равнище на функциониране. Стойностите за отделните параметри не отразяват една и съща степен на развитие.
Най-висока е стойността на сумарния показател за параметър динамичен праксис, –1.94 -64.66%, което е в границите на добро равнище на развитие.
Стойността на сумарния показател за реципрочна координация при децата от НУВ е 1.76 -58.7%. Въпреки същественото нарастване, тя остава в границите на средното равнище на развитие. Не се изследват осем (8) деца с квадриплегия и седем (7) деца с хемиплегия, поради двигателен дефицит на едната, или на двете ръце.
Стойностите на сумарните показатели за праксис на поза – орален и мануален са близки: за орален- 1.51 -50.33%, а за мануален -1.56 – 52 %., развитието е в границите на средно ниво. При изпълнението на пробите за изследване на орален праксис се наблюдават търсене на позата и единични грешки с възможност за корекция, ограничен обем на движението на устните, езика и долната челюст, както и многочислени грешки и невъзможност за изпълнение. В групата на НУВ, поради тежката степен на двигателен дефицит, праксис на поза – мануален не се изследва при 3 деца с квадриплегия. Особеността, която се забелязва при изпълннието на пробата за мануален праксис и е обстоятелството, че детето разбира какво трябва да направи с пръстите, но прецизното изпълнение на позата е невъзможно, поради двигателния дефицит. (Така колелце от палец и показалец се изпълнява, но другите пръсти остават сгънати).
Най-ниска е средната стойност на сумарните показатели за конструктивен праксис -1.25 – 41.66% , която е в границите на средно равнище на функциониране. Тази стойност отбелязва второ по-значимост нарастване, след това на показателя за реципрочна координация. При три деца с диагноза квадриплегия, поради тежката степен на увреда на горните крайници, не се изследва конструктивен праксис. И в тази възрастова група задачите са разграничени според годините на децата. Така за тези на 7-8 години задачата е рисуване по образец на кръг, квадрат, триъгълник и една сложна фигури по методиката на Денман. За децата на 9 и 10 год. пробите са усложнени. Първата изисква изцяло прерисуване на 4 сложни фигури по методиката на Денман, а втората – прерисуване на къща с ограда и дърво. Допуснатите грешки са от следния тип: координатни грешки (правилни фигури, но разположени неправилно в пространството - горе-долу, ляво-дясно), дизметрични грешки (неправилна оценка на разстоянието и пропорциите между елементите), структурно-топологични грешки (нарушена схема на пространствения строеж на фигурата – тя е неразпознаваема), слабост на проекционните представи – трудности в триизмерното предаване на обекта.
Средните стойности на сумарните показатели за праксис при двете изследвани групи – 1.3 - 43.27% за ПУВ и 1.60 – 53.47% за НУВ показват нарастване във втората група, без то да доведе до преминаване на следващото ниво на функциониране. И при двете групи се запазва средно равнище на функциониране. Въпреки това е налице неравномерност на развитие на психичната функция. Най-високи и близки са стойностите за параметър динамичен праксис, които единствени са в границите на добро равнище на функциониране. Най-изразителен ръст се наблюдава при стойностите за параметър реципрочна координация -40.66% за деца в ПУВ и 58.66% за деца в НУВ и за параметър конструктивен праксис- 28.56% за деца в ПУВ и 41.66% за деца в НУВ. Функционирането на параметър конструктивен праксис променя нивото при децата от НУВ с една степен – от ниско в средно.
Двигателните дефицити и дисфункциите на определени мозъчни структури водят до изопачено формиране на реципрочна координация на ръцете, мануален, орален, динамичен и в най-висока степен на конструктивен праксис;
Начинът на изпълнение на движенията в пробата за реципрочна координация при по-голямата част от децата с церебралана парализа е определен от повишения мускулен тонус. Не е налице напълно автоматизирано движение, което е признак за несформираност на междухемисферното взаимодействие. Наличието на пренатална патология, обуславяща функционалната дефицитарност на подкоровите структури при децата с церебрална парализа, води до редица вторични симптоми и посочената несформираност на междухемисферното взаимодействие е част от тези симптоми.
В разработката на К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглина (1972) е отразена тясната взаимовръзка в развитието на двигателните и сензорните функции при ДЦП. Сензорната депривация, свързана с невъзможността за получаване от мозъка на раздразнения от рецепторите, води до деструктивни изменения на съответстващите структури и функции на мозъка.
При значителна част от децата с церебрална парализа праксисът се формира изопачено. Л. О. Баладаян (1988) посочва патологичната проприоцептивна аферентна импулсация от мускулите на артикулационния апарат като причина за това. Според него, слабостта на кинестетичните усещания от оралната област става причина за орална диспраксия у децата с церебрална парализа. В определена група деца преобладава слабостта на кинестетичния праксис. Детето трудно усеща и възпроизвежда определена артикулационна поза. Възможна е и недостатъчност на лицевия гнозис. При други деца преобладава недостатъчност на динамичния кинетичен праксис. Наблюдават се затруднения при възпроизвеждането на серии от последователни движения. Специалистите, занимаващи се с проблема диспраксия отбелязват трудност при диференцирането на диспраксия и леките форми на дизартрия на развитието. Освен това, в редица случаи у децата се среща съчетание на диспраксия и дизартрия.
Необходимостта от назоваване на отделните пози при движението на ръцете, или от едновременно изпълнение с изследващия, което се наблюдава при изпълнението на пробата за динамичен праксис, е проява на кинетичната апраксия. Според Л.Мавлов (2000) това е едно своеобразно нарушение, засягащо процеса на моторната реализация. Разстройството проличава при изпълнението на серийни двигателни актове, съставени от поредица двигателни звена. При кинетичната апраксия тъкмо плавното последователно преливане на движенията е нарушено, елементите на движения се изпълняват изолирано, двигателният цикъл се характеризира с прекъсване, затруднява се бързата и плавна смяна на включените в него компоненти.
Допусканите грешки и в двете ръце, в продължение на целия период на НУВ, отличава децата с церебрална парализа от тези без двигателни проблеми. Друга особеност при тях е, че изпълнението на пробата за динамичен праксис е с по-висок резултат от тази за праксис на поза – мануален и орален, което може да се обясни със засягане в по-значителна степен на кинестетичния анализатор.
Според О. А. Корсакова (по Микадзе, Ю.В.,2008 ) нарушенията на рисунката в детска възраст се наблюдават при поражение не само на кортикалните, но и на дълбинните структури на мозъка. Те могат да доведат до пълен разпад на зрително-конструктивната дейност и невъзможност за изпълнение даже на прости рисунки нито по инструкция, нито по образец. Максимална степен на изразеност тези нарушения достигат у деца на 5-7 год. Анализирането на резултатите от изследването на конструктивен праксис при децата с церебрална парализа от ПУВ ни дават основание да обобщим, че ако допуснатите дизметрични грешки са възрастово обосновани, то невъзможността да се прерисуват две и повече от предявените фигури се свързва с дисфункции на подкоровите структури на мозъка. Важно е също да се отбележи, че степента на изразеност на нарушенията на рисунката зависи не само от локализацията на лезията, но и от възрастта на детето. При поражения на дясното полукълбо най-груби нарушения на рисунката се отбелязват в предучилищна възраст.
Ниските стойности на сумарните показатели за конструктивен праксис в групата на децата с церебрална парализа от НУВ в значителна степен са резултат от несформираност на пространсвените представи - проявена като слабост на структурно-топологичните представи, на метричните представи, на координатните представи и на проекционните представи – трудности в триизмерното предаване на обекта.
Ю. В. Микадзе (2008) подробно анализира нарушенията на перцептивните процеси при поражения на дясното полукълбо и посочва, че в детска възраст то обезпечава по-широк кръг пространствени представи, отколкото при възрастните. При неговото поражение страдат както проекционните представи, така и представите за координатната система и топологическите представи за обекта. Една от най-характерните координатни грешки е – реверсия (огледално преобръщане на стимула при рисуване, копиране, написване на букви и цифри). Метрическите грешки при децата след 8-9 год. също свидетелстват за недостатъчност на дясното полукълбо. Ако при възрастните подобни нарушения възникват само при поражение на лявото полукълбо, то при децата те в еднаква степен възникват при поражение както на лявото, така и на дясното полукълбо.
А. В. Семенович, (2002) посочва следните данни за формиране кординатни, метрични, структурно-топологични и проекционни представи при деца без двигателни нарушения:
координатните представи към 6-7 години;
метричните и структурно –топологични представи – към 8-9 год
проекционните представи за прерисуване към 10 год., а за самостоятелна рисунка към 12 год.
При децата с церебрална парализа от НУВ единствено грешките при изследването на проекционни представи, могат да бъдат възрастово обосновани. Всички останали - координатни, метрични и структурно-топологични грешки са проявление на несформираност на пространствените представи.
Резултатите от изследването показват задръжка и несформираност на праксиса като висша корова функция, най-тясно свързана с двигателната сфера. Налице е вторичното недоразвитие или по-късното съзряване на мозъка, в частност на коровите премоторни и асоциативни зони, както и на зоните, осигуряващи междухемисферното взаимодействие, обусловено от пренаталната патология .
Литература
1. Асенова, И. (2009) Невропсихология, Благоевград.
2. Баладаян, Л. О., Журба, Л. Т., Тимонина О.В. (1988). Детские церебральные параличи. Киев: Здоровья.
3. Глозман, Ж.М., Потанина, А.Ю., Соболева А.Е.(2008). Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. Питер
4. Глозман, Ж.М., (2012). Нейропсихологическое обследование-качественная и количественная оценка данных. Москва-Смысл.
5. Лурия, А. Р. (1969). Вышие корковые функции функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Москва, МГУ.
6. Мавлов, Л. Д. (2000). Фундаментална неврология. София, Изд. „Бойко Стаменов“, с. 120-206.
7. Микадзе, Ю.В. (2008). Нейропсихология детского возраста. Питер
8. Мутафов, С., Петров, И. (1994). Соматопедия. Унив. Изд. „ Св. Климент Охридски“, София.
9. Семенова, К. А., Мастюкова, Е.М., Смуглин, М. Я.(1972). Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. Москва.
10. Семенович, А. В. (2002). Нейропсихологическая диагностика и корекция в детском возросте. М.
Връщане към основната страница на блога >>