Особености на развитието на гнозиса при деца, страдащи от ДЦП от предучилищна и начална училищна възраст

/Научна конференция - март 2018г, гр. Велко Търново/

Резюме

Обобщено е представена същността на гнозиса като висша корова функция. Дефинирани са основните нарушения при детската церебрална парализа. Определено е равнището на развитие на отделните параметри на гнозиса – зрителен, пространствен и слухов при деца, страдащи от ДЦП, от две възрастови групи – предучилищна и начална училищна възраст. Анализирани са допуснатите грешки при изследването на психичната функция и тяхната връзка с дисфункции на определени мозъчни сруктури. Направен е извод за вторичното недоразвитие или по-късното съзряване на мозъка, обусловено от пренаталната патология.

Ключови думи:

1. Гнозис

2. Детска церебрална парализа

3. Зрителен, пространствен , слухов гнозис

4. Дисфунсции на мозъчни структури

Specifics of gnosis development by children suffering Cerebral Palsy during pre-school and school age.

Summery

Here we have got a summarized imagination of gnosis as a supreme coral function. We have done our best to specify the cardinal mental disorders observed when Children Cerebral Palsy. We have defined the level of separate gnosis’ parameters – visual, spatial and hearing by CP children from two groups of age - pre-school and beginners’ level in school. We have analyzed the mistakes which took place when researching the psychical function and their connection with defined brain structures’ dysfunctions. We come to conclusion about the secondary underdevelopment or later brain maturity.

Key words:

1. Gnosis

2. Children Cerebral Palsy

3. Visual, spatial and hearing Gnosis

4. Dysfunctions of the brain structures

В научната литература (А. Бизюк, 2001; А. Лурия, 1969; Л. Мавлов, 2000; П. Овчарова, Р. Райчев, 1980; С. Пенчева, 2000) гнозисът се определя като висша корова функция, включваща процесите на най-висша и сложна познавателна преработка на получената в кората сензорна информация. При тази обработка възприетият обект се диференцира (отличава от другите обекти), идентифицира (разпознава се като позната форма или специфична структурна организация) и категоризира (причислява се към определена група обекти с еднаква функция, сорт или вид, които обикновено се обединяват и с общо название). Гнозисът се изгражда постепенно, чрез специфично обучение и подражание на обкръжаващата социална среда и има критична възраст за начало на своето развитие.

Като агнозии се означават различните видове нарушения на гнозисните функции, придобити следствие на мозъчно увреждане. Проявяват се под формата на затруднено или неправилно идентифициране и категоризиране на определен вид сензорни стимули, въпреки пълноценното им възприемане и въпреки съхранените интелектуални и езикови способности.

По отношение на дефинирането на ДЦП се срещат минимални различия, които се отнасят до твърдението дали тя е е състояние или синдром. Съвременните автори се обединяват около следното разбиране за ДЦП (по И. Чавдаров, 2014): това е група от непрогресиращи, но често променящи се синдроми на моторно увреждане; причинява се от лезии и аномалии на мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие; освен моторното разстройство е възможна увредата и на други функции с моторни елементи - говор, хранене, фина моторика, очни движения и функции без моторни елементи- сензорни,обучителни и когнитивни или поведенчески нарушения, включващи дефицит на вниманието с хиперкинетично разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър.

Гнозисът е изследван при 74 деца, страдащи от ДЦП, които са разпределени в две възрастови групи– група от предучилищна възраст (ПУВ) и група от начална училищна възраст (НУВ). Във всяка група са включени по 37 деца. Първата група включва 23 момчета и 14 момичета, а втората 21 момчета и 16 момичета. Разпределението на изследваните лица по пол и възраст е представено в следващата таблица:

Различните форми на ДЦП в двете възрастови групи са разпределени по следния начин:

Всички изследвани лица, според анамнестични и други документални данни, са с интелект в норма, в по-голямата си част ниски, към гранични стойности и нямат съпътстващи зрителни и слухови затруднения. От тази група са изключени и деца с епилептична симптоматика. Доказаната връзка между изоставане на психичното развитие и наличието на епилептични епизоди при деца с церебрална парализа и други неврологични заболявания е причината децата от тази група да бъдат подбрани внимателно.

Изследваме зрителен, пространствен и слухов гнозис. Пробите да зрителен гнозис са диференцирани според възрастта по следния начин: на 3 г. - узнаване на реалистични изображения, на 4 г. и 5-6 г. – узнаване на реалистични, зачеркнати и наложени изображения, а в групата на НУВ - узнаване на реалистични, зачеркнати, наложени и недовършени изображения. Оценява се наличие на импулсивни грешки (трудност на контрола, избирателност и целенасоченост), фрагментарност на възприятието (игнориране на едната страна на зрителното пространство или намаляване на вниманието към нея), възможност на детето само да разпознае зачеркнатите, наложени или недовършени изображения или необходимост техните контури да бъдат очертани от изследващия.

При пространствен гнозис (изследваме степен на сформираност на координатни, структурно-топологични, метрични и проекционни представи) оценяваме допускането на грешки, които детето е в състояние да поправи само, чрез насочване на вниманието и сравняване с правилния стимул или и при двата вида помощ не се справя.

Изследването на слухов (ритмов) гнозис също има някои особености - в протокола за 3 г. то не е включено, в протокола за 4 г. има само проба за узнаване на ритмични структури, предявени в бавно темпо. В протоколите за 5-6 год. и 7-10 год. изследването е пълно –узнаване и възпроизвеждане на ритмични структури. Оценяваме количеството вярно възприети и възпроизведени ритмични схеми след първо и второ предявяване.

Методите за ценяване включват:

1. Количествена и качествена оценка на изпълнението на всяка проба.

2. Изчисляване на стойностите на сумарните показатели за отделните проби.

3. Изчисляване на средните стойности на сумарните показатели за зрителен, пространствен и слухов гнозис при деца от ПУВ и НУВ.

4 . Изчисляване на средната стойност за цялата функция в групите на ПУВ и НУВ.

Така изчислените сумарни показатели се съотнасят към сравнителна скала за равнище на функциониране, представена в проценти:

1. 0-19% - много ниско, нарушено равнище на развитие;

2. 20-39% - ниско равнище на развитие.

3. 40-59% - средно равнище на развитие.

4. 60-79% - добро равнище на развитие;

5. 80-100% -нормално до високо равнище на развитие.

Критериите и пробите за изследване на гнозиса са заимствани от следните диагностични тестове и методики:

1. DENVAR 2 /OS Bulgaria/ - Скрининг тест за детско развитие от 0 м. до 6 год.;

2. Схема на невропсихологично изследване на деца – Петров, Р. (1998);

3. Невропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте- Глозман, Ж. М. и др. (2008);

4. Невропсихологическая диагностика – Глозман, Ж. М. (2012).

Изследването е проведено във времевия диапазон между 9-11 часа. Обстановката, в която се провежда е позната на децата. Това са логопедичните кабинети, които те многократно са посещавали. Разсейващите фактори (шум, говор, присъстващи) са сведени до минимум. При провеждането на изследването са спазени всички общи принципи за диагностика на детското развитие. Инструкциите са подавани по един и същ начин за всички деца – кратко, ясно и достъпно. Спазено е задължителното условие, те да бъдат разбрана от детето, без да се рецитират. При необходимост инструкциите са повтаряни, преформулирани, адаптирани и онагледени. Предявяването на всички стимули се прави отделно, като останалите се закриват, поради ограничения обем на възприятие и внимание при децата. Игровата форма на тестуване при децата от предучилищна възраст и малките ученици се използва навсякъде, където е възможно.

Подборът на диагностичния материал е подчинен на критериите достъпност, познатост, привлекателност и съответства на жизнения опит на детето. Стимулния материал за предучилищна възраст е представен в цветни изображения, предметите са изобразени просто и конкретно, без нетипични детайли. Буквен и цифров материал при обследване в тази възрастова група не се предоставя. Пробите, свързани с изследване на зрителен гнозис, са адаптирани за деца с церебрална парализа.

Средната стойност на сумарните показатели за зрителен гнозис при деца от ПУВ е 2.48 - 82.66% и попада в границите на нормално равнище на функциониране. Основното обяснение за това е, че изследваните деца са с интелект в норма, без сензорни нарушения. Най-висока е стойността на показателя за узнаване на реалистични изображения – 2.81 - 93.66%, нормално до високо равнище на функциониране. Следвана е от стойността на показателя за зачеркнати изображения - 2.42- 80.66%, която отново попада в границите на степен нормално до високо равнище на развитие. Най-ниска е стойността на сумарния показател за узнаване на наложени изображения – 2.21 - 73.33% - добро равнище на развитие.

Средната стойност на сумарните показатели за зрителен гнозис при деца от НУВ е 2.34 -78% - добро равнище на функциониране. Сравнявайки резултатите за отделните параметри наблюдаваната тенденция е постепенно понижаване на стойностите , което в процентно изражение изглежда така: за узнаване на реалистични изображения 2.92 – 97.33%, високо равнище на развитие, за узнаване на зачеркнати изображения е 2.70 – 90% , нормално равнище на развитие, за узнаване на наложени изображения 2.24 – 74.66%, добро равнище на развитие и за узвнаване на недовършени изображени 1.49 – 49.66%, средно равнище на развитие. Най-нисък резултат е реализиран при разпознаване на наложени и недовършени изображения. Можем да направим заключение, че част от децата с церебрална парализа не разпознават изображения на обекти, представени в затрудняващи възприемането условия, когато нормално съществуващото изобилие на сензорна информация е редуцирано. Такива затрудняващи условия са наложените и недовършените изображения.

Сравнявяйки средните стойности на сумарните показатели за зрителен гнозис при деца от ПУВ и деца от НУВ установяваме, че стойността във втората група (деца от НУВ) е по-ниска - 78% и не запазва нормалното равнище на функциониране. Причината за това е ниският резултат от пробата за узнаване на недовършени изображения. Съпоставяйки другите резултати, можем да отбележим близки стойности при узнаване на реалистични и наложени изображения и по-изразително нарастване на стойността за децата от НУВ при узнаване на зачеркнати изображения. Грешките, които се отчитат при децата с церебрална парализа, не засягат разпознаванте на реалистични изображения, а възникват при разпознаването на зачеркнати, наложени и недовършени изображения.

Ю. В. Микадзе (2008) очертава спецификата на нарушение на предметния гнозис при поражение на лявото и дясното полукълбо. Така при поражение на лявото полукълбо, по силата на дефицита на процеса на последователния анализ на всички признаци на обекта, детайли на рисунката, е характерно игнориране на отделни елементи на изображението. Това води до разпознаване, което се опира на непълен набор от признаци. В случай на поражение на дясното полукълбо, перцептивните трудности се компенсират с възникване на странични, случайни смислови връзки, които не са ориентирани към водещия признак. На основата на догадките обектът се допълва с липсващи елементи. Това води до разпознаване, ориентирано към излишни, излизащи извън набора от признаци на изображението. Може да се обобщи, че нарушенията на предметното възприятие при поражение на ляво и дясно полукълбо носят качествено различен характер, обусловен от спецификата на механизмите на преработка на информацията – сукцесивна и симултанна. При пораженията на дясното полукълбо, не се наблюдава различие при разпознаване на реалистични и зачеркнати изображения.

В научната литература (Семерницкая, Е. Г. 1985, Микадзе, Ю.В. 2008) дисфункцията на хипоталамо-диенцефалната област се посочва като възможна причини за нарушения на предметния гнозис в детска възраст. Зрителното възприятие страда както при постъпване на информация само в лявото, така и само в дясното полукълбо. Това означава, че нормалното възприятие не може да се обезпечи само от едното полукълбо. По този начин, своеобразието на грешките при поражението на диенцефалната област в детска възраст може да се обясни с нарушение на междухемисферния пренос. Децата от НУВ показват нисък резултат при пробите за разпознаване на недовършени изображения. Възможно е това да е резултат от дефицит на проекционните представи, който се проявява освен в трудности в предаването на триизмерността на обекта и в трудности при възпроизвеждането на невидимия контур на предмета. Този тип грешки при децата се проявяват както при лявохемисферни, така и при дяснохемисферни поражения.

Сравнявяйки средните стойности на сумарните показатели за зрителен гнозис при деца от ПУВ и деца от НУВ установяваме, че стойността във втората група (деца от НУВ) е по-ниска - 78% и не запазва нормалното равнище на функциониране. Причината за това е ниският резултат от пробата за узнаване на недовършени изображения. Съпоставяйки другите резултати, можем да отбележим близки стойности при узнаване на реалистични и наложени изображения и по-изразително нарастване на стойността за децата от НУВ при узнаване на зачеркнати изображения. Грешките, които се отчитат при децата с церебрална парализа, не засягат разпознаванте на реалистични изображения, а възникват при разпознаването на зачеркнати, наложени и недовършени изображения.

Ю. В. Микадзе (2008) очертава спецификата на нарушение на предметния гнозис при поражение на лявото и дясното полукълбо. Така при поражение на лявото полукълбо, по силата на дефицита на процеса на последователния анализ на всички признаци на обекта, детайли на рисунката, е характерно игнориране на отделни елементи на изображението. Това води до разпознаване, което се опира на непълен набор от признаци. В случай на поражение на дясното полукълбо, перцептивните трудности се компенсират с възникване на странични, случайни смислови връзки, които не са ориентирани към водещия признак. На основата на догадките обектът се допълва с липсващи елементи. Това води до разпознаване, ориентирано към излишни, излизащи извън набора от признаци на изображението. Може да се обобщи, че нарушенията на предметното възприятие при поражение на ляво и дясно полукълбо носят качествено различен характер, обусловен от спецификата на механизмите на преработка на информацията – сукцесивна и симултанна. При пораженията на дясното полукълбо, не се наблюдава различие при разпознаване на реалистични и зачеркнати изображения.

В научната литература (Семерницкая, Е. Г. 1985, Микадзе, Ю.В. 2008) дисфункцията на хипоталамо-диенцефалната област се посочва като възможна причини за нарушения на предметния гнозис в детска възраст. Зрителното възприятие страда както при постъпване на информация само в лявото, така и само в дясното полукълбо. Това означава, че нормалното възприятие не може да се обезпечи само от едното полукълбо. По този начин, своеобразието на грешките при поражението на диенцефалната област в детска възраст може да се обясни с нарушение на междухемисферния пренос. Децата от НУВ показват нисък резултат при пробите за разпознаване на недовършени изображения. Възможно е това да е резултат от дефицит на проекционните представи, който се проявява освен в трудности в предаването на триизмерността на обекта и в трудности при възпроизвеждането на невидимия контур на предмета. Този тип грешки при децата се проявяват както при лявохемисферни, така и при дяснохемисферни поражения.

Стойността на сумарния показател за пространствен гнозис при деца от ПУВ е 1.57 -52.5 %. Това е средно равнище на функциониране.

Пространствен гнозис при деца от НУВ изследваме със следните проби – узнаване на еднакво ориентирани фигури при деца на 7-8 год., ориентиране за ляво-дясно при деца на 7-10 год., тест „Огледални букви“ при деца на 9-10 год. и и определяне на час и минути по т.н. „Слепи часовници“ при деца на 10 год. Средната стойност на сумарните показатели за пространствен гнозис при деца от НУВ е 1.93 - 64.33%, което е добро равнище на функциониране. Наблюдава се ръст на показателя на този параметър, в резултат на което той преминава на по-високо ниво на функциониране. С най-висока стойност е сумарния показател за узнаване на правилни букви - 2.48- 82.33%. Тази стойност е в границите на високо равнище на развитие. Тестът, който изследва възможността за разпознаване на правилно изписани букви, е приложен при ограмотени деца, завършили първи клас и доказва положителното влияние на ограмотителния процес върху развитието на пространствените предстви. Следващата по величина стойност е тази за ляво –дясно ориентиране - 2.11 – 70 %, добро равнище на развитие. Пробата включва разпознаване на лява –дясна ръка на себе си, на изследващия и кръстосано движение: лява ръка – дясно ухо и дясна ръка – ляво ухо. Най-ниски са стойностите за определяне на час и минути по т.н. „Слепи часовници“ - 1.58 – 52.66% и за узнаване на еднакво ориентирани фигури - 1.56 - 52%, които са в границите на средно равнище на развитие.

Ако сравним резултататите от пробите за узнаване на еднакви фигури при деца с церебрална парализа на 4-6 год. и на 7-8 год. ще установим, че разликата между тях е минимална и средното равнище на функциониране е характерно и за двете групи деца. Координатните грешки се проявяват в неправилното възприемане на горе-долу, дясно-ляво разположение на обекта и неговите детайли в пространството. У децата дефицитът на координатните представи е закономерен етап от онтогенезата и той е свързан със съхраняването и продължителното едновременно съществуване в незрелия мозък на двойни перцептивни, двигателни и мнестични енграми. Обилието на реверсии е специфично в норма до 6-7 год. В този смисъл, при децата с церебрална парализа на 4-6 год., допусканите грешки са нормативни. Според съзряването на взаимодействието и специализацията на лява- дясна хемисфера, както и установяването на стабилен вектор на координатната система, реверсиите при по-големите деца в норма изчезват. При децата, страдащи от церебрална парализа от НУВ, получените резултатати от изследването на способността за правилно възприемане на различно ориентирани в пространството предмети и фигури показват, че при повече от половината от тях тя не е формирана.

Ю. В. Микадзе (2008) обстойно анализира нарушенията на перцептивните процеси при поражения на дясното полукълбо, проявяващи се в сферата на пространственото възприятие и посочва, че в детска възраст дясното полукълбо обезпечава по-широк кръг пространствени представи, отколкото при възрастните. При децата координатните представи се нарушават при дисфункции както на лявото, така и на дясното полкълбо. Това би могло да се приеме като причина за нарушенията, които се отчитат при децата с церебрална парализа.

А. П. Бизюк (2005) посочва, че пространственото възприятие се локализира в темпоро-париетално-окципиталната зона и неговата несформираност води до задръжка в развитието на всички психични функции, в структурата на които влиза този фактор- разбиране на граматични конструкции, смятяне, писане, четене. Посочената зона обезпечава най-високото ниво на преработка на информацията от различните модалности. Получените резултати при децата с церебрална парализа от НУВ могат да бъдат обяснени със забавяне на процеса на формиране на описаната област от кората на главния мозък.

Ниската стойност на сумарния показател за определяне на час и минути по т.н. „Слепи часовници“ се свързва с недостатъчност на метричните синтези. Метрическите грешки се проявяват в неправилна оценка на разстоянията, ъглите и пропорциите, в несъблюдаване на съответствията на величините на отделните елементи. При децата след 8-9 год. тези грешки свидетелстват за недостатъчност на дясното полукълбо. Трябва да се различава метричен от структурно-топологичен дефицит. Ако дизметрията се възприема като разфокусиране на фрагментите на еталонния образец, при условие на съхранение на неговата структура, то структурно-топологичните дефекти се явяват резултат от изменението на общата схема на пространствения строеж на предмета в резултат на което се разрушава неговия цялостен образ. Това също е дефицит във функционалния принос на дясното полукълбо във зрително –пространствената и психическата дейност като цяло. Особеността при децата е нарушаването на пространствените представи при поражение както на лявото, така и на дясното полукълбо.

Сумарният показател за слухов гнозис - узнаване на ритмични структури при деца с церебрална парализа на възраст 4-6 год. е 1.39 – 46.43%. Тази стойност е в границите на средно равнище на функциониране. В посочената възрастова група, поради несформираност на волевата регулация на собствената дейност, при децата на 3 год. не се изследва слухов гнозис, а при деца на 4 год. се изследва само узнаване на ритмични структури.

Стойността на сумарния показател за слухов гнозис - възпроизвеждане на ритмични структури при деца с церебрална парализа на 5-6 год. остава ниска – 1.44 – 48% и също е в границите на средно равнище на развитие.

Стойността сумарния показател за слухов гнозис – узнаване на ритмични фигури при деца с церебрална парализа от НУВ нараства и достига стойност 2.19 - 73%. По този начин тя променя равнището на развитие от средно в добро. Стойността на сумарния показател за слухов гнозис – възпроизвеждане на ритмични структури при децата от тази възрастова група също променя равнището на функциониране от средно в добро. Тази стойност е 1.83 -61%.

Описаните грешки при изследването на слухов гнозис в двете възрастови групи са свързани с дефицити на волевата регулация на собственото поведение, слухово внимание и паметта. Те се определят от несформираност на посочената по-горе темпоро-париетална –окципитална област и премоторната и префронталната области като най-висши нива на интеграция на стимулите, на тяхната времева и пространствена характеристика. Поради това, че времето за съзряване на тези области е продължително, в случая не говорим за дефицитарност, а за несформираност. Отчетеното нараствне на резултатите в групата на НУВ показва, че въпреки отчетената несформираност, в посочените области на мозъка протича процес на съзряване, който е характерен за нормалната онтогенеза.

Резултатите от изследването на гнозиса при деца, страдащи от церебрална парализа в ПУВ и НУВ са в границите на нормално, добро и средно равнище на развитие. Това свидетелства за неравномерност на развитието на тази психическа функция. Дефицитите на функционалния принос на ляво и дясно полукълбо, темпоро-париетално –окципиталната област и премоторната и префронталната области ни дават основание посочим вторичното недоразвитие или по-късното съзряване на тези области като основна причина за нарушението на гнозиса при детската церебрална парализа.

Литература

1. Бизюк, А. П. (2005) Нейропсихология (учебное пособие). СПб: „Реч“.

2.Глозман, Ж.М., Потанина , А.Ю., Соболева, А.Е.(2008). Нейропсифологическая диагностика в дошкольном возрасте. Питер

3. Глозман, Ж.М., (2012). Нейропсихологическое обследование-качественная и количественная оценка данных. Москва-Смысл.

4. Лурия, А. Р. (1969). Вышие корковые функции функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Москва, МГУ.

5. Мавлов, Л. Д. (2000). Фундаментална неврология. София, Изд. „Бойко Стаменов“, с. 120-206.

6. Микадзе, Ю.В. (2008). Нейропсихология детского возраста. Питер

7. Овчарова, П., Райчев, Р. (1980). Афазии, апраксии, агнозии. С., Изд. „Медицина и физкултура“.

8. Петров, Р. (1998). Неврология

9. Семерницкая, Э. Г. (1985). Мозг человека и психические процесы в онтогенезе. Изд. Московского университета .

10. Чавдаров, И. (2014). Съвременно определение и класификация на ЦП, ранна диагностика и рехабилитационен екип. В: Академия по церебрална парализа. Ст. Загора, Джеми Стратус ООД.

Връщане към основната страница на блога >>