Разработване на специализирани програми за родителски интервенции при деца с дизартрия на развитието

(Научна конференция с международно участие, Албена 2019г.)

В последните десетилетия нараства интереса към проблема за ранната комплексна помощ на деца с отклонения в развитието. Значението на периода на ранното детство/от 0-3год./ за развитието на детето е основание, търсейки начини за ефективно включване на родителите в терапевтичния процес, чрез изготвяне на специализирани програми за родителски интервенции, да насочим вниманието си към него.

В изследване на Световната здравна организация , ранната интервенция се определя като систематичен и планиран подход за подпомагане на развитието чрез различни дейности през първите години от живота. Ранната детска интервенция /РДИ/ е свързана с развитието на деца със специални потребности. Тя е насочена към постигане на партньорство между родители и професионалисти на ранен етап от развитието на детето. Ръководен принцип е услугите да се осъществяват в естествената среда на детето и да следват всекидневния му опит и дейности. Стремежът е да се използва семейно –ориентиран подход и интердисциплинарни екипи. /по Й. Йосифов и екип,2018/.

Взаимоотношенията родители – специалисти търпят развитие през целия 20в. Ако в началото родителите се възприемат като източник на увреждането и хора, които трябва да следват решенията на експертите, през 70-год. и по- нататък, те приемат ролята на обучители. Чрез обучение, родителите постигат компетенции, с които подпомагат развитието на детето си. Накрая се стига до съвременния модел, при който семейството се разглежда като част от система, част от общността. Така се появява подходът на семейните системи и семейно –ориентираните практики. Те признават, че семейството е уникално, константа в живота на детето, експерт относно способностите и потребностите му. Специалистите подкрепят съществуващите способности на членовете на семейството и насърчават развиването на нови компетенции. Взаимоотношенията родители-специалисти се изграждат на основата на партньорство и сътрудничество, взаимно довере и съвместно вземане на решения /Методическо ръководство на услугата „Ранна интервенция на уврежданията“/.

Терминът „дизартрия на развитието“ е въведен от Мюриъл Морли и колегите й в британската литература по логопедия през 50-те години на 20 век. (по А. Н. Корнев, 2006), с което се обособява като самостоятелна нозологична единица. Подчинени на общата закономерност на терминологичното формулиране в логопедията, термините „развитиен“ и „на развитието“ , уточняват, че дизартрията се дължи на фактори от пре-, пери и ранния постнатален период , и нарушението се проявява в детска възраст, когато говорната способност е в процес на формиране. Отделни изчистени форми почти не се наблюдават, а симптоматиката е смесена и дифузна. Дизартрия на развитието се определя като неврогенно нарушение, обусловено от ранни органични поражения на главния мозък, което може да засегне всички звена на говорния механизъм и координацията мужду тях. Наблюдават се още трудности при смучене, дъвчене, преглъщане.

О. Г. Приходко (по ЕленаБояджиева –Делева) почертава , че за повечето деца в ранна или предучилищна възраст с определена степен на неврологична патология е характерна дизартрия, но въпреки това най-подробно са описани проявите й в рамките на тежката степен, в синдрома на детска цербрална парализа (ДЦП).

И. Чавдаров и В. Божинова в „Диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с церебрална парализа- консенсус“ /2014, с. 219/ определят ДЦП като „ група от непрогресиращи , но често променящи се синдроми на моторно увреждане, в резултата от лезии или аномалии в мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие. Освен моторното разстройство , възможна е увредата и на други функции с моторни елементи (говор, хранене, фина моторика, очни движения), сензорни, обучителни и когнитивни или поведенчески нарушения, включващи дефицит на вниманието с хиперкинетично разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър“.

Връзката между ДЦП и дизартрия е коментирана от редица автори. Според Л. Данилова (1997) дефекти в произношението проявяват 75% от децата с церебрална парализа, като те са обусловени от дизартрически разстройства с различна степен на тежест. Pennington, Miller, Robson, Steen (по Anja Kuschmann& Rebecca Neill, 86) смятат, че около 50% от децата с церебрална парализа имат форма на комуникационно разстройство, като най-често срещано е дизартрия на развитието.

Белякова и Волоскова (2009) отбелязват, че дифузният и смесен характер на детската патология се обуславя както от спецификата на самото нарушение, така и от динамиката на развитието, на протичащите процеси на миелинизация и функционално преразпределяне. В детска възраст нарушенията обикновено имат смесен характер и за синдрома ДЦП е валидна същата закономерност. Терминът детска смесена дизартрия се използва за означаване на дизартрия като част от общия синдром на ДЦП.

Разглеждайки периода на ранното детство /0-3год./, Т. Татьозов и Н.Витанова /2004/ го определя като сложен, динамичен и своеобразен. Той представлява базова структура за развитието в следващите възрастови периоди и е сензитивен /най-оптимален/ по отношение на развитието на моторни функции, познавателна дейност и реч. Като характерни особености на психичното развитие през ранното детство авторите посочват доминираща роля на възприятието, силно изразена емоционалност и действеност, пластичност на детската психика / възможност за по-лесна и ефективна компенсация на задръжки и отклонения в развитие/ и взаимосврзаност на психично и физическо развитие.

Това схващане за значимостта на периода на ранното детство обосновава прилагането на ранни интервенции при деца с двигателна патология и дизартрия на развитието. Приема се, че чрез тях могат да се постигнат значителни успехи при преодоляването на пре- и перинаталната патология. Родителите се явяват най-важното звено в този процес.

О.Г. Приходко (2006), отчитайки особеностите на психичното, доречевото и речевото развитие в периода на ранното детство при деца с двигателна и речева патология, извежда основни принципи, определящи системата и последователността на терапевтичните интервенции. Основни сред тях са:

- комплексен характер на терапевтичните интервенции и необходимост от съвместна стимулация на развитието на всички моторни, познавателни, доречеви и речеви функции с постоянно отчитане на взаимовръзката и взаимовлиянията между тях;

- ранно начало на онтогенетично последователните терапевтични интервенции, които се опират на съхранените функции и индивидуалното ниво на развитие;

- организиране на терапията в рамките на водещата за дадената възраст дейност;

- наблюдаване на динамиката на психофизическото развитие на детето в течение на дълъг период от време ;

- организиране на средата по начин, който максимално стимулира развитието на детето .

Индивидуалната програма за родителски интервенции може да бъде изготвена само след прецизна диагностика, което предизвиква значителни трудности, поради многообразието и сложната структура на проявления на нарушенията. В тази програма трябва да присъстват единствено и само полезни и достъпни дейности, които могат да се извършват от родителите в домашни условия. В процеса на диагностициране, ние извеждаме дефицитите и определяме степента на участие на родителя при тяхното преодоляване или намаляване на остотата на изразяване.

Стратегическа цел на прилаганите интервенции в програмата за родители е развитие на вербалните средства за общуване и комуникативната дейност. За да бъде постигната тази цел трябва да се приложат терапевтични въздействия по нормализация или намаляване на изразителността на нарушението на тонуса , развитие на звуковата и лексикалната страна на речта, развитие на психическите функции.

Структурата на нарушението при дизартрия поставя в началото на терапевтичната програма лечебния масаж като средство за стимулиране на артикулационната моторика и след това на речта. Приема се, че разширяването на възможностите за движение на речевите мускули, може да доведе до тяхното спонтанно включване в артикулационния процес.

Родителят се запознава с вида на прилагания на неговото дете масаж (разхлабващ или тонизиращ ), определен съвместно с лекуващия лекар и след направена оценка на проявените нарушения на тонуса на мускулите на лицето, устните и езика. Наблюдават се два варианта на нарушение на тонуса: 1 –ви вариант - по типа спастичност; 2 –ри вариант – смесен, вариативен, съчетание на спастичност в едни групи мускули /напр. в езичната мускулатура/ и хипотония – в други /напр. в лицевата и устната мускулатура/. Поради смесения характер на нарушението е възможно при едно и също дете да се използват техники и от двата вида масаж.

Родителят, който ще прави масажа в домашни условия, се информира и обучва да извършва :

- основните методи на класическия масаж- поглаждане в различни направления, щипцообразни движения – прилагани при масаж на органите с малки мускулни групи, разтриване – техника, при която се използва по- голяма сила на налягне, размачкване /месене/, опъване /разтягане – разновидност на размачкване;

-запознава се с основни правилата за провеждане на масажа- масажните методи не трябва да предизвикват болка и отрицателни емоции, противопоказанията за масажа са свързани със състояние на треска и остри възпалителни процеси, различни заболявания на кожната повърхност, инфекции на устната кухина и устните, прекомерна физическа или психическа умора.

-продължителност и честота на сеансите, положение на масажирания;

-хигиенизиранена накрайниците на вибромасажора;

-последователност на масажните действия (по Цв. Ценова, 2009).

След определянето на състоянито на мускулатурата, се изготвя индивидуална схема на масажа за конкретното дете, която е съобразена с особеностите на разхлабващия и тонизиращия масаж (по – Архипова Е.Ф., 2008).

Разхлабващият масаж се прилага се в случаи на повишен мускулен тонус и включва леки поглаждания и потупвания на мускулите на челото в посока от слепоочието към центъра, кръгови и разтриващи движения по повърхността на бузите от долната част на ушите към ноздрите; масаж на дъвкателните мускули в посока към долната челюст; поглаждане и леко разтриване на мускулите на устата. Посоката на движението е от периферията към центъра, а кръговита движения са по посока на часовниковата стрелка. Всяко движение се повтаря от 5-8 пъти.

Целта на лечебния масаж при хипотония е укрепване и стимулация на мускулите. В отличие от разхлабващия, тук движенията са интензивни, с натиск. Използват се разтриващи, разминаващи, пощипващи, спираловидни и потупващи движения. Посоката на движенията е от средата към периферията, а когато се правят кръгови движения по повърхността на устните и бузите те са обратно на часовниковата стрелка. При отворена уста и лицева асиметрия се акцентира върху движения целящи активация на мускулите, повдигащи долната челюст ,укрепване и активизация на кръговия мускул на устата, мускулите повдигащи горната устна и ъгъла на устата нагоре и мускулите, отпускащи долната устна и ъгъла на устата надолу.

Родителят може да бъде обучен да прилага вибрационни въздействия, използвайки Z VIBE масажор. Той е снабден с накрайници, които имат различна големина, форма и повърхност /повърхностите предизвикват различни сензорни дразнения/. Целта и начина на прилагане на всеки един от тях са описани подробно в TIPS & TECHNIQUES, Debra C. Lowsky. По преценка на логопеда могат да бъдат включени упражнения за сензо-моторна стимулация на устните /затваряне, сила, чувствителност, стимулиране на сукането/, на лицевите мускули и вътрешната страна на бузите.

Масажът на езика цели укрепване и активизация на надлъжните и напречните мускули на езика. Тук също може да бъде използва Z VIBE масажора. Целта на използваните техники е постигане на странично движение на езика,повдигане на предната и задната част, сила и обем на движение на върха на езика, прибиране и изплезване, латерализация на езика.

В програмата за родителски интервенции се включват упражнение за развитието на дишането при условие, че няма епилептични пристъпи. На родителя се показват пасивни дихателни упражнения, при които детето лежи по гръб или по корем. За разхлабване на скелената мускулатура се използват леки поглаждания на тялото и разтърсване на крайниците. Вдишването и издишването се диференцират с различни движения на ръцете, краката и главата на детето. При издишване се използва лек натиск на гръдния кош .

Освен описаният логопедичен масаж и дихателни упражнения, в програмата се включват и редица други родителски интервенции. Те се определят от възможността за изпълнение на конкретни диагностични показатели през периода от 0-3 год. Особеностите на развитието на детето през посочения период са представени по Г. Маджаров /2011/.

През първите 6 месеца у новороденото се наблюдава емоционално общуване с възрастния, „комплекс на оживление“ и емоционално- комуникативните реакции. При отсъствие на такива реакции, в програмата се включват интервенции, насочени към стимулиране на стремежа за установяване и удължаване на емоционалния и жесто-мимичния контакт с детето. Целта е при вида на лицето на познат възрастен или на играчката у детето да се появят усмивка, смях и различни гласови реакции.

Към момента на раждането, човек разполага с всички сетива- вижда, чува, усеща мирис, допир, промяна на положението на тялото, различава вкус. По отношението на зрението при новороденото са налица оглеждащи (търсещи ) движения и инстинктивно проследяване с поглед на движещи се предмети.

При недостатъчност на зрителното съсредоточаване и инстинктивното проследяване с поглед и движение на главата, в програмата се посочват интервенции за стимулиране на зрителна фиксация върху лице на възрастен и играчка с интензивна цветна окраска, най-добре с размер 7-10см и съгласувани движения на главата и очите , възникващи в при условията на плавно проследяване на обект. Необходимо е пасивно да обръщаме главата на детето по посока на движение на обекта. При по-слаб интерес към играчката се включва и звуков компонент. Проследяването се извършва в хоризонтална и вертикална плоскост и при промяна на положението на главата и тялото – легнало състояние или вертикално, в ръцете на възрастен. Целта е устойчивост на фиксацията на погледа.

Слухът е второто по важност сетиво. Минути след раждането погледът се насочва към източниците на звук. Остротата на слуха се увеличава значително през първите няколко месеца. На оценка се подлагат показатели като слухово съсредоточаване, ориентировъчно- търсеща реакция /изискващи обръщане на глава към мястото на източника на звук/, различаване на тембровата окраска на гласа на майката и непознат човек, различаване на строга и ласкава интонация, различаване на характера на мелодията- весела, тъжна и реагиране по различен начин на тях, възпроизвеждане в гласовите реакции на звукове и срички на родния език. При неизпълненние на определен показател, той се записва в програмата и на родителя се показват различни техники за неговото стимулиране. Така например стимулирането на умения за локализиране на звук в пространството се извършва по следния начин. Детето се приучава да се заслушва към звука на играчката и гласа на възрастния и след това да ги търси с очите. При това в началото детето вижда лицето и играчката , които постепенно се оказват извън полето на неговото зрение. Ако детето с двигателна патология не може само да завърти главата към източника на звука, то това се прави пасивно от възрастния. При стимулиране на диференцирането на темброва окраска на глас, речева и музикална интонация, се използва зрителна подкрепа.

След шестия месец, родителските интервенции са насочени към постигане на поведение, предизвикващо промени в достъпни за детето предмети и насочване на неговото вниманието към постигнатите промени / дрънка, почуква , посяга, опипва, бута , дърпа, мачка, къса/. Стимулира се развитието на опорната функция на ръцете. Освен това - хващане на предмети, разположени отпред, отстрани и на различна височина, разглеждане , опипване, поглаждане, прехвълляне от ръка в ръка , почукване, отпускане на предмета. В края на първата година започва да се стимулира пръстовия захват. При необходимост може да бъде включен масаж на китките и пръстите на ръцете, който се отразява добре на развитието на фината моторика, а оттук и на състоянието на речта. Използват се същите масажни техники, като действията са с направление от края на пръста към основата. Масажът се изпълнява с едната ръка, а другата фиксира масажирания крайник. За повишаване на ефективността от него може да се добавят и пасивни движения на пръстите.

През първата година родителите се включват активно в интервенции, насочени към развитието на:

- гласови реакции и речева активност, като тяхната последователност е съобразена с етапите на доречевото развитие в онтогнезата;

- способност за разпознаване на близки хора – Виж, това е леля! Чуй леля ! Погали леля! Къде е леля ? На същия принцип, чрез включването на няколко сетивни сиситеми, се стимулира опознаването на предмети и играчки;

- разпознаване на отделни думи като звуков знак за понятие. Пасивният и активният речник на детето трябва да бъде изграден от имена на предмети, които детето често вижда и действия, които извършва или които извършват неговите близки . Стимулира се запомняне на названията на играчки, обкръжаващи предмети и лица и намирането им по дума на възрастния (обръща главата към предмет след произнасяне от възрастния на думата за предмета от 8м.;

- запомняне на имената на прости движения – довиждане, здравей, дай, дай ръце и др. и изпълнение на тези движения по совесна инструкция (9-10мес.). Родителят се включва при изработването на жестове като здрависване, довиждане, молба – дай при вида на интересна играчка, благодарност с кимване на глава.

Главното поведение, чрез което се осъществява развитието през втората година , е предметно –манипулативното, а резултатът от него е опознаване на света чрез предметите.

Първите шест месеца от втората година (12-18м.), в развитието на езика, са период на произнасяне на отделни, осмислени думи и поява на посочващ жест. Детската психика вече е в състояние да обедини всички познати предмети в обобщаваща за всеки от тях категория, т.е. в понятие. През вторите шест месеца (18-24м.), в речта на детето се появяват прости двусловни изречения, започва усвояването на правила за използване на предметите и изграждане на понятия за техните свойства. Повишаването на компетентността на родителите през този период включва усвояване на начини на общуване с детето в моменти, когато то, откривайки сходство, посочва и иска конкретен предмет. Родителят се запопознава с характерните детски игри на периода и активно се включва в тях:

- съвместно разглеждане на книжка, при което детето вижда предмета, а родителят назовава думата за този предмет;

- формиране на представа за различните части на тялото - използва се огледало, на което детето вижда своето изображение и докосва различни части на тялото, родителят ги назовава, след което играта се пренася върху възрастен, кукла или върху картинка с изображение на човек;

- подражателно повторение на двудумни изречения от страна на детето, подкрепени с демонстрация на предмети и действия с тях;

- игри за разпознаване на познати предмети и играчки върху еднопредметни и сюжетни картини;

- игри, насочени към постигане на зрително диференциране по цвят, големина, форма, чрез използване на съпоставяне и сравняване.

Особеностите на периода на третата година /24-36м/ се изразяват в поява на способност за разпознаване на образа на тялото в огледалото /от края на втората година/, интензивен процес на овладяване на нови понятия, придружен от научаване и използване на думите за тях, появяване на сложни изречения в езика и използване на последователности от тях, с цел преразказване на събитие, поява на думата за съзнанието –аз.

Родителските интервенции се свързават с игри, насочени към усвояване на свойствата и качествата на предметите - отделяне на предмети след назоваване на големина, цвят, форма и назоваване на признака на предмета от детето. Усвояването на свойствата на предметите се свързва с развитието на тактилните усещания . Стимулира се усета за качествата мек- твърд, тежък-лек, студен- топъл. Използва се сравнение на различни материали и предмети с тези качества.

При установяването на стереотипни действия с всички предмети и играчки, без отчитане на техните физическите свойства, родителят се включва в стимулации, насочени към формиране на представи за функционалното значение на предметите и адекватни действия с тях.

През третата година продъжават интервенциите, целящи развитието на пространствените представи. Ориентирането по основните пространствени направления се формират в игри, изискващи преместване на предмети те в пространството. В хода на тези игри се усвояват и закрепват понятията – пред, зад, отляво, отдясно, горе, долу, далеко, близко, вътре, вън, под, върху, между.

На третата година родителят насочва вниманието на детето към неговите връстници и взаимодействието с тях – здрависване, протягане на ръце, вземане и даване на играчки, прощаване.

През третата година родителят се включва в стимулирането на речевата активност на детето чрез използване на различни римушки, стихчета, песнички. Включва се паралелна речева и двигателна активност – речта се съпровождащи се от едновременно изпълнение на движения , които в началото са пасивни.

Връщане към основната страница на блога >>